# 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단의 업무 협조 관계에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 건강보험 관리운영

## 문제

건강보험심사평가원과 국민건강보험공단의 업무 협조 관계에 대한 설명으로 옳은 것은?

건강보험심사평가원(A)은 진료비 심사 후 심사 결과를, 국민건강보험공단(B)은 이를 근거로 보험급여를 지급한다.

## 보기

1. A와 B는 독립된 공공기관으로, 상호 협력하며 역할을 분담한다. **✔ 정답**
2. A는 진료비 심사만 담당하고, B는 보험 가입자 관리만 담당한다.
3. A의 심사 결과는 B가 재심사할 수 있어 최종 결정권은 B에 있다.
4. A는 B의 산하 기관으로, B의 지시를 받아 업무를 수행한다.
5. A가 심사한 진료비는 B의 동의 없이도 직접 의료기관에 지급된다.

**정답: 1**

## 해설

두 기관은 모두 **국민건강보험법**에 근거하여 설립된 독립된 공공기관이다. 심사평가원은 심사와 평가를, 공단은 보험료 징수와 급여 지급을 주요 업무로 하여 상호 협력 관계에 있다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 체계의 핵심 행정기관인 건강보험심사평가원(HIRA)과 국민건강보험공단(NHIS)의 관계와 역할 분담을 이해하고 있는지를 묻는 문제예요. 두 기관의 협력 관계는 우리나라 건강보험 재정 건전성과 의료 질 관리의 기본 뼈대를 이루는 중요한 구조랍니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 두 기관은 모두 국민건강보험법에 근거하여 설립된 **독립된 공공기관**이에요. 이 '독립성'이 가장 중요한 포인트죠. 건강보험심사평가원(HIRA)은 주로 요양급여비용의 심사와 의료의 질 평가를 담당하고, 국민건강보험공단(NHIS)은 보험료 징수, 가입자 관리, 급여비용 지급을 주요 업무로 해요. 서로 다른 기능을 수행하지만, 하나의 보험 체계를 원활하게 운영하기 위해 긴밀하게 협력하는 관계예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ①번 "**A와 B는 독립된 공공기관으로, 상호 협력하며 역할을 분담한다.**"입니다. 이는 국민건강보험법 제63조(건강보험심사평가원의 설립 등)와 제43조(국민건강보험공단의 설립 등)에 명시된 두 기관의 법적 지위와 역할을 정확히 반영한 설명이에요. 심사평가원의 독립적 심사 기능은 의료비 지출의 적정성을 객관적으로 판단하기 위한 필수 장치랍니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ②번은 "B는 보험 가입자 관리만 담당한다"는 부분이 틀렸어요. 국민건강보험공단(NHIS)은 가입자 관리뿐만 아니라, 심사평가원의 심사 결과를 받아 **급여비용을 실제로 지급**하는 핵심 업무도 수행해요.

③번은 "B가 재심사할 수 있어 최종 결정권은 B에 있다"는 부분이 오류예요. 심사평가원의 심사 결과에 대해 이의가 있는 경우, 의료기관은 심사평가원에 재심사를 청구하거나 건강보험분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있어요. 공단이 재심사하거나 최종 결정권을 가지지 않아요.

④번은 "A는 B의 산하 기관"이라는 표현이 완전히 잘못되었어요. 두 기관은 **수평적인 협력 관계**에 있으며, 산하 기관이 아니에요. 이는 조직 구조에 대한 기본적인 오해에서 비롯된 오답이에요.

⑤번은 "A가 직접 의료기관에 지급한다"는 부분이 틀렸어요. 심사평가원은 심사만 하고, 실제 돈을 지급하는 주체는 **국민건강보험공단**이에요. 이른바 '심사와 지급의 분리' 원칙을 위반하는 설명이죠.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
건강보험심사평가원(HIRA)의 주요 업무는 진료비 심사 외에도 의료기관 평가, 적정성 평가(DUR, Drug Utilization Review), 건강보험정책 연구 등이 포함돼요. 국민건강보험공단(NHIS)은 보험 사업자로서 보험료 산정, 체납 관리, 건강검진 사업 운영 등의 업무도 수행합니다.

개념 정리

| 기관 | 법적 근거 | 주요 업무 | 성격 |
| --- | --- | --- | --- |
| 건강보험심사평가원(HIRA) | 국민건강보험법 제63조 | 요양급여비용 심사, 의료 질 평가, 적정성 평가(DUR) | 독립된 공공기관 (심사·평가 전문기관) |
| 국민건강보험공단(NHIS) | 국민건강보험법 제43조 | 보험료 징수/관리, 가입자 관리, 요양급여비용 지급 | 독립된 공공기관 (보험 사업자) |

한눈에 비교!

| 구분 | 건강보험심사평가원(HIRA) | 국민건강보험공단(NHIS) |
| --- | --- | --- |
| 핵심 역할 | "검수관" - 진료의 적정성과 비용 심사 | "회계·관리자" - 돈을 걷고, 관리하고, 지급 |
| 의료기관과 관계 | 심사 및 평가를 통한 감시·관리 관계 | 급여비용을 지급하는 계약·지급 관계 |
| 최종 결정권 | 심사 결과에 대한 (재심사 청구 시) 재심사권 | 심사 결과에 기반한 지급 실행권 |

실무 포인트
병원 원무과에서는 매월 **심사평가원(HIRA)에 진료비를 청구(심사청구)**하고, 심사가 완료되면 그 결과를 바탕으로 **국민건강보험공단(NHIS)에서 실제 급여비가 입금**되는 흐름이에요. 두 기관의 포털시스템(의료비심사청구시스템, 건강보험공단 홈페이지)을 모두熟练하게 다룰 수 있어야 효율적인 업무가 가능해요.

암기 팁
"**심사는 심평원, 돈은 공단**"이라는 쉽게 기억하세요. 두 기관이 독립적이지만, 일방통행이 아니라 "**심사(심평원) → 지급(공단)**"으로 이어지는 협력의 고속도로라고 생각하면 돼요.

국시 빈출 포인트
두 기관의 관계는 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 주제예요. 특히 "독립된 공공기관", "상호 협력", "역할 분담"이라는 키워드를 조합한 선지가 정답인 경우가 많아요. 오답은 주로 한 기관이 다른 기관의 산하라고 하거나, 권한을 혼동하게 만드는 식으로 구성돼요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "다음 중 건강보험심사평가원의 업무가 아닌 것은?" 또는 "국민건강보험공단이 담당하지 않는 업무는?"과 같이 각 기관의 **세부 업무를 직접 묻는 형태**로도 자주 변형 출제돼요. 각 기관의 대표 업무 리스트를 꼭 외워두세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"어느 대학병원 원무팀 김 주임은 월말이 다가오자 서둘러 당월의 건강보험 진료비를 건강보험심사평가원(HIRA) 의료비심사청구시스템에 접수했어요. 며칠 후, 심사 결과 통보를 받고 보니 일부 항목이 '불능' 처리되었습니다. 김 주임은 이 불능 처리 내역을 확인하고, 필요한 경우 재심사 청구서를 작성해 다시 심사평가원에 제출해야 해요. 최종 심사가 완료되면, 그 결과 데이터는 자동으로 국민건강보험공단(NHIS) 시스템으로 전송되고, 공단은 이를 근거로 해당 병원 계좌에 요양급여비를 입금해 줍니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1.  **상황 파악**: 심사평가원 시스템에서 '불능' 처리된 내역과 사유코드를 정확히 확인해요. (예: 서식 오류, 부적격 항목, 누락 서류 등)

2.  **법적/규정 검토**: 불능 사유가 심사규정 또는 요양급여비용 산정기준에 위반되는지 검토해요. 단순 오류는 수정, 이의가 있는 경우 재심사 청구를 준비해요.

3.  **대응 및 처리**: 재심사가 필요한 경우, 핵심! 법정 기한인 심사 결과 통보일로부터 30일 이내에 재심사 청구를 해야 해요. 심사평가원에 제출해야 하며, 공단에 제출하는 것이 아니라는 점을 명심하세요.

4.  **사후 기록/보고**: 재심사 결과와 최종 지급 금액을 병원의 회계 시스템에 반영하고, 불능/삭감이 빈번한 항목에 대해서는 해당 진료과에 피드백하여 재발 방지에 노력해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
심사평가원의 심사는 사전심사제와 사후심사제가 있어요. 고액·중복 치료 등은 사전심사 대상이 될 수 있으니, 관련 규정을 미리 숙지하여 불필요한 지연을 방지해야 해요. 허위 청구나 고의적인 부정 청구는 과태료 부과나 의료기관 지정 취소 등의 중한 제재를 받을 수 있어요.

업무 프로토콜
**월별 진료비 청구 ~ 지급 흐름**

1.  원무팀 수가 정리 및 청구 파일 생성 → 2. HIRA 심사청구시스템 접수 → 3. HIRA 심사 수행 및 결과 통보 → 4. 불능/삭감 항목 검토 및 재심사 청구(필요시) → 5. 최종 심사 결과 확정 → 6. NHIS 시스템으로 결과 데이터 전송 → 7. NHIS, 병원 계좌로 급여비 지급 실행 → 8. 병원, 입금 내역 확인 및 회계 처리

선배의 한마디
"보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! HIRA와 NHIS의 관계를 '심사와 지급의 분리'라는 원리로 이해하면, 왜 두 개의 독립된 기관이 필요한지 명확해져요. 이는 건강보험 재정을 객관적으로 관리하고, 의료 질을 유지하기 위한 현명한 제도 설계랍니다. 이 관계를 제대로 알면, 진료비 청구부터 불능 처리 대응까지 모든 업무 흐름이 논리적으로 보일 거예요!"

## 핵심 개념

- **건강보험심사평가원** — 국민건강보험법에 근거한 독립된 공공기관으로, 요양급여비용의 심사와 의료의 질 평가를 주된 업무로 합니다.
- **국민건강보험공단** — 국민건강보험법에 근거한 독립된 공공기관으로, 보험료 징수, 가입자 관리, 요양급여비용의 지급을 주된 업무로 합니다.
- **심사와 지급의 분리** — 건강보험 체계에서 비용 심사 기능과 실제 금전 지급 기능을 서로 다른 독립된 기관이 담당하도록 한 제도적 원칙입니다.
- **요양급여비용** — 건강보험 가입자가 의료기관에서 진료를 받았을 때, 건강보험에서 부담하는 비용을 말합니다.
- **재심사 청구** — 의료기관이 건강보험심사평가원의 심사 결과에 이의가 있을 때, 동일 기관에 다시 심사를 요청하는 제도입니다.

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