# 건강보험심사평가원이 수행하는 '요양급여의 적정성 평가' 업무에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 건강보험 관리운영

## 문제

건강보험심사평가원이 수행하는 '요양급여의 적정성 평가' 업무에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 의료기관의 진료행위에 대한 품질 평가
2. 의료이용 행태 분석을 통한 불필요한 진료 감시
3. 의약품 부작용 신고 및 관리 **✔ 정답**
4. 새로운 의료기술의 급여 타당성 검증
5. 건강보험 재정 건전성 분석

**정답: 3**

## 해설

의약품 부작용 신고 및 관리는 **식품의약품안전처**의 주요 업무에 가깝다. 건강보험심사평가원의 적정성 평가는 진료 품질, 재정 분석, 의료이용 행태, 신기술 평가 등과 관련된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)의 핵심 업무 중 하나인 요양급여의 적정성 평가의 범위를 정확히 이해하고 있는지 묻는 문제예요. HIRA는 국민건강보험의 '관문지기' 역할을 하며, 공정한 심사와 적정한 의료비 지출 관리를 통해 보험 재정의 건전성을 유지하는 데 기여해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 요양급여의 적정성 평가는 국민건강보험법 제43조에 근거한 HIRA의 법정 업무로, 크게 두 가지 목적이 있어요: 1) 환자에게 제공되는 진료가 의학적으로 적절하고 필요한지 평가(의료의 질 관리), 2) 건강보험 재정이 합리적으로 운영되도록 관리(재정 건전성 관리). 따라서 평가 대상은 '건강보험 재정으로 지불되는 요양급여'와 직접적으로 연관된 활동에 한정된다고 볼 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ③ 의약품 부작용 신고 및 관리입니다.
이 업무는 식품의약품안전처(MFDS)의 핵심 업무 영역에 속해요. 의약품의 안전성 감시(Pharmacovigilance)는 해당 의약품의 허가, 시판 후 조사, 부작용 보고 체계 운영 등을 포함하는데, 이는 약사법과 의약품 안전관리법에 근거한 별도의 공공 보건 업무예요. HIRA는 의약품이 건강보험 급여 목록에 포함되는지의 타당성(④번)은 평가하지만, 개별 의약품의 부작용을 직접 신고받고 관리하는 체계를 운영하지는 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 HIRA의 적정성 평가 업무에 명확히 포함됩니다.
① **의료기관의 진료행위에 대한 품질 평가**: HIRA는 의료질 평가제도(QI)를 운영하며, 병원별 진료 적정성 지표(예: 항생제 적정 사용률, 불필요한 영상촬영 비율)를 분석하고 평가해요.
② **의료이용 행태 분석을 통한 불필요한 진료 감시**: 대용량 데이터를 활용한 이상청구 탐지(DUR, Drug Utilization Review) 시스템 운영이 대표적이에요. 과다 처방, 중복 검사 등 비효율적 진료 패턴을 분석합니다.
④ **새로운 의료기술의 급여 타당성 검증**: 신의료기술평가(HTA, Health Technology Assessment)의 핵심 업무예요. 새로운 수술법, 의료기기 등이 건강보험에 포함될 가치(효과, 비용)가 있는지 검토합니다.
⑤ **건강보험 재정 건전성 분석: 모든 평가 활동의 궁극적인 목표 중 하나예요. 진료 비용 추이 분석, 급여 항목별 지출 영향 평가 등을 통해 재정 운용 방향을 제시합니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts)**
HIRA의 3대 주요 기능은 심사(Review), 평가(Assessment), 공정거래(Fair Trade)입니다. '적정성 평가'는 '평가' 기능에 해당하며, '심사'는 개별 청구 건에 대한 급여 여부 판단, '공정거래'는 의료기관과의 계약 및 분쟁 조정을 의미해요.

개념 정리

| 구분 | 주요 업무 | 관련 법령/제도 |
| --- | --- | --- |
| 건강보험심사평가원(HIRA) | 요양급여 심사, 적정성 평가, 신의료기술평가(HTA), 의료질 평가, 재정 분석 | 국민건강보험법 |
| 식품의약품안전처(MFDS) | 의약품·의료기기 허가, 안전성 감시(부작용 신고 관리), 식품 안전 관리 | 약사법, 의약품 안전관리법 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 요양급여 적정성 평가 (HIRA) | 의약품 안전성 감시 (MFDS) |
| --- | --- | --- |
| 주된 관점 | 의료 서비스의 효율성, 경제성, 질 | 의약품 자체의 안전성(Safety), 유효성(Efficacy) |
| 평가 대상 | 진료 행위, 검사, 수술, 입원 기간 등 | 의약품의 부작용 사례, 이상사례 보고 |
| 궁극적 목표 | 건강보험 재정 건전성, 적정한 의료 이용 | 국민 건강 보호, 안전한 의약품 공급 |

실무 포인트
병원 행정 담당자라면 HIRA의 평가 결과가 병원 운영에 직접적인 영향을 미친다는 점을 이해해야 해요. 예를 들어, HIRA의 의료질 평가 지표에 대한 성과가 낮으면, 수가 가감이나 선택진료기관 지정에 불이익을 받을 수 있어요. 따라서 원무과, 기획실, 의무기록실은 HIRA가 발표하는 평가 기준과 지침을 꾸준히 확인하고 내부 프로세스에 반영해야 합니다.

암기 팁
"HIRA는 **돈(재정)**과 **질(의료질)**을 본다"고 기억하세요. 반면, "약안처(MFDS)는 **안전**을 본다"로 구분하면 쉽습니다. 의약품 '부작용'은 '안전' 문제이므로 MFDS 업무라는 연결고리를 만들 수 있어요.

국시 빈출 포인트
HIRA의 업무 범위와 타 기관(보건복지부, 질병관리청, 식품의약품안전처)의 업무를 구분하는 문제는 매년 빠지지 않고 출제됩니다. 특히 '적정성 평가' 내에서도 '재정 분석'과 '의료질 평가'는 포함되지만, '의료사고 조사'나 '의료인 면허 관리'는 포함되지 않는다는 점을 명확히 알아두세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "건강보험심사평가원의 업무로 옳은 것 모두 고르시오"와 같은 복수 정답형으로도 자주 출제됩니다. 또는 "의약품 부작용 신고 창구는?"이라는 식으로 MFDS의 업무를 직접 묻는 단순 변형 문제도 나올 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"어느 대학병원 약제부에서 신규 항암제의 부작용 사례를 접수했습니다. 해당 부작용을 국가적으로 보고해야 한다면, 어느 기관의 어떤 시스템을 통해 보고해야 할까요? 또, 이 항암제가 건강보험 급여로 인정받기 위해서는 어떤 평가를 거쳐야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
이 상황은 두 기관의 역할이 명확히 구분되는 좋은 예시예요.
1. **부작용 보고**: 이는 핵심! 의약품 안전성 문제입니다. 병원은 식품의약품안전처(MFDS)의 의약품 이상사례 보고 시스템을 통해 신고해야 합니다. 이 보고는 약사법에 따른 의무 사항이에요.
2. **급여 타당성 검증**: 이 신규 항암제가 건강보험으로 비용을 지급받으려면, 건강보험심사평가원(HIRA)의 신의료기술평가(HTA)를 통과해야 해요. HIRA는 이 약의 임상적 효과, 경제성, 기존 치료 대비 우월성 등을 종합 평가하여 급여 여부와 기준을 결정합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
두 업무를 혼동하여 HIRA에 부작용을 보고하거나, MFDS에 급여 신청을 하는 것은 전혀 다른 부서로 접수되어 업무 지연과 민원을 초래할 수 있어요. 병원 내에서도 약제부는 부작용 보고를, 기획실 또는 원무과는 건강보험 급여 신청(HTA 제출)을 담당하는 등 내부 역할 분담이 명확해야 합니다.

업무 프로토콜
1. **의약품 부작용 신고**
- 담당: 병원 약제부 / 감염관리실
- 시스템: 식품의약품안전처 의약품 이상사례 보고 시스템
- 기한: 중대한 부작용 인지 후 15일 이내
- 근거: 약사법 시행규칙

2. **신의료기술 건강보험 급여 신청**
- 담당: 병원 기획실 / 원무과
- 시스템: 건강보험심사평가원 신의료기술평가 신청
- 제출서류: 기술설명서, 경제성 평가 자료, 임상 근거 자료 등
- 평가 기간: 일반적으로 6개월 이상 소요

선배의 한마디
"보건행정은 정부 부처와 공공 기관의 '업무 영역 지도'를 그리는 것부터 시작해요. HIRA, MFDS, KDCA(질병관리청) 등 각 기관이 어떤 문제를 해결하기 위해 설립되었는지 그 본질을 이해하면, 복잡한 법규와 제도도 체계적으로 정리될 거예요. 현장에서는 이 지도가 없으면 민원 처리 하나도 제대로 하기 어렵답니다!"

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