# 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 업무 분장에서 공단의 고유 업무는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289209  
> language: ko  
> subject: 건강보험 관리운영

## 문제

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 업무 분장에서 공단의 고유 업무는?

## 보기

1. 의료기관에 대한 평가와 품질 정보 공개
2. 건강보험 재정 운용의 적정성 분석
3. 진료비 분쟁의 조정과 재심사
4. 요양급여 비용의 심사와 지급 **✔ 정답**
5. 요양급여 적정성에 대한 사전 평가

**정답: 4**

## 해설

건강보험심사평가원은 심사(적정성 평가)를, 국민건강보험공단은 지급(비용 지불)을 주된 업무로 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험공단(National Health Insurance Service, NHIS)과 건강보험심사평가원(Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA)의 핵심 업무를 구분하는 능력을 묻고 있어요. 우리나라 건강보험 체계의 심사와 지급의 분리 원칙(Separation of Review and Payment)을 이해하는 것이 관건입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험은 핵심! **"심사(Review)"와 "지급(Payment)"을 서로 다른 기관이 담당**하는 독립적·견제적 구조를 가지고 있어요. 이는 의료비 지출의 적정성을 높이고, 재정 운영의 투명성을 확보하기 위한 중요한 제도 설계입니다.
- 건강보험심사평가원(HIRA): 의료기관이 청구한 진료비의 **적정성 심사(Review)**를 주 업무로 합니다. '의료의 질 평가'와 '품질 정보 공개'도 주요 기능이에요.
- 국민건강보험공단(NHIS): HIRA의 심사 결과를 바탕으로 **실제 비용을 지급(Payment)**하고, 보험료를 징수하며, 가입자(피보험자)를 관리하는 업무를 담당해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④번 '요양급여 비용의 심사와 지급'입니다. 이 선택지는 두 기관의 업무를 혼합하여 표현했지만, **공단의 고유 업무는 "지급"**에 해당해요. 국민건강보험법 제68조 및 제69조에 따라, 공단은 심사평가원이 심사·평가한 결과에 따라 요양급여비용을 지급할 의무가 있습니다. 따라서 '지급' 기능은 공단의 가장 핵심적인 고유 업무라고 할 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 대부분 건강보험심사평가원(HIRA)의 주요 업무에 해당합니다.
- ①번 '의료기관에 대한 평가와 품질 정보 공개': 이는 HIRA의 핵심 업무 중 하나입니다. 의료기관 인증 평가, 적정성 평가, 평가 결과 공개 등을 수행해요.
- ②번 '건강보험 재정 운용의 적정성 분석': 재정 분석 및 예측은 보건복지부와 국민건강보험공단이 공동으로 수행하지만, '적정성 분석' 및 진료비 지출 구조 분석은 HIRA의 전문 영역에 더 가깝습니다.
- ③번 '진료비 분쟁의 조정과 재심사': 분쟁 조정 및 재심사 청구에 대한 판정은 HIRA의 '심사' 업무의 연장선상에 있는 기능입니다.
- ⑤번 '요양급여 적정성에 대한 사전 평가': '사전 평가'는 HIRA가 수행하는 심사의 한 형태입니다 (예: 고가장비·의약품에 대한 사전승인).

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
두 기관의 협력 프로세스를 이해하면 더 명확해져요.
1. **청구**: 의료기관 → HIRA 제출
2. **심사**: HIRA가 적정성 평가 → 공단에 결과 통보
3. **지급**: 공단이 HIRA 통보 결과에 따라 의료기관에 비용 지급
이 과정에서 공단은 보험 재정을 관리하는 '돈줄' 역할, HIRA는 진료 적정성을 판단하는 '품질 관리자' 역할을 한다고 볼 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 직원인 여러분, 매월 말 건강보험심사평가원(HIRA)에 전산 청구를 한 후, 약 2주 뒤에 '심사 불능 내역' 통지서를 받아 확인합니다. 불능 처리된 항목에 대해 이의신청을 하려면 HIRA에 제출해야 한다는 것을 알고 계시죠? 반면, 심사가 완료되어 지급 결정된 금액은 국민건강보험공단(NHIS)을 통해 병원 계좌로 입금됩니다. 만약 입금이 지연되거나 금액에 오류가 있다면, 공단의 지역지사에 문의해야 해요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
핵심! 병원 원무 현장에서는 두 기관을 명확히 구분하여 대응해야 민원과 업무 지연을 방지할 수 있어요.
- **심사 관련 문의(불능, 수가 기준, 평가)** → 건강보험심사평가원(HIRA) (콜센터, 홈페이지)
- **지급 관련 문의(입금 일자, 금액, 보험자격)** → 국민건강보험공단(NHIS) 지역지사
- **청구서류 오류, 보험료 납부** → 역시 국민건강보험공단(NHIS)

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
두 기관의 역할을 혼동하여 잘못된 기관에 민원을 제기하면 처리 지연은 물론, 병원의 전문성 신뢰도에 악영향을 줄 수 있어요. 특히, 심사평가원의 평가 결과는 병원 인증, 수가 가산 등에 직결되므로 정확한 이해가 필수적입니다.

업무 프로토콜

| 구분 | 건강보험심사평가원(HIRA) | 국민건강보험공단(NHIS) |
| --- | --- | --- |
| 주요 역할 | 심사(Review), 평가(Assessment) | 지급(Payment), 보험자격 관리 |
| 핵심 업무 | 진료비 적정성 심사, 의료질 평가, 품질정보 공개 | 요양급여비 지급, 보험료 징수, 가입자 관리 |
| 병원 접촉점 | 전산 청구 접수, 심사결과 통보, 이의신청 처리 | 비용 지급, 자격 확인, 보험증 발급 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제64조(설치) | 국민건강보험법 제13조(설치) |

선배의 한마디
"보건행정을 공부하다 보면 NHIS와 HIRA, 이름도 비슷하고 하는 일도 연결되어 있어 헷갈리기 쉬워요. 하지만 '심사는 HIRA, 지급은 NHIS'라는 기본 원칙만 꼭 기억하세요. 이 원리는 건강보험 체계의 투명성과 견제 구조를 이해하는 첫걸음이에요. 실제 병원에서도 이 구분을 모르면 업무가 꼬일 수 있으니 확실히 알아두는 게 좋아요!"

## 같은 주제 문제

- [국민건강보험공단의 설립 근거가 되는 법률은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289195)
- [국민건강보험공단의 주요 기능이 아닌 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289196)
- [국민건강보험공단의 조직 구조에서 지역별 보험 업무를 총괄하는 단위는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289197)
- [국민건강보험공단이 수행하는 '요양급여비용의 심사'에 대한 설명으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289198)
- [국민건강보험공단의 최고 의결기구는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289199)
- [국민건강보험공단의 업무 중 보험재정의 안정적 운용과 직접적으로 관련된 기능은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289200)
- [국민건강보험공단이 보험가입자에게 제공하는 서비스가 아닌 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289201)
- [국민건강보험공단의 지사 및 사업소 설치 기준으로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289202)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._