# 건강보험에서 본인일부부담금을 면제 또는 감면받을 수 있는 대상이 아닌 것은?

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> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

건강보험에서 본인일부부담금을 면제 또는 감면받을 수 있는 대상이 아닌 것은?

## 보기

1. 장애인
2. 중증난치性疾病 환자
3. 모든 암 환자 **✔ 정답**
4. 기준중위소득 50% 이하의 의료급여 수급자
5. 국가유공자

**정답: 3**

## 해설

모든 암 환자에게 자동으로 본인일부부담금 감면이 적용되는 것은 아니다. 중증난치性疾病 등 특정 질환에 대해서만 법령으로 정해진 감면 기준에 따라 적용된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법 및 의료급여법에서 규정하는 본인부담금 감면 대상자를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험의 형평성과 사회안전망 기능을 이해하는 데 매우 중요한 개념입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 본인일부부담금 감면 제도는 경제적 부담으로 인해 필요한 의료서비스를 받지 못하는 취약계층을 보호하기 위한 사회보장 정책의 핵심 수단이에요. 감면 대상은 법령에 명시적으로 열거되어 있으며, 단순히 질병명만으로 자동 적용되는 것이 아니라 특정 요건(소득, 장애등급, 질병 중증도 등)을 충족해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ③ 모든 암 환자입니다. 핵심! 국민건강보험법 시행령 제41조 및 보건복지부 고시에 따르면, 본인부담금을 감면받는 '중증난치性疾病 환자'는 암 환자 중에서도 **재발 또는 전이된 암, 치료가 어려운 혈액암 등 특정 유형과 중증도 기준**을 충족하는 경우에 한해 선정됩니다. 따라서 '모든' 암 환자에게 자동으로 감면이 적용되는 것은 아니에요. 감면 대상 선정은 건강보험심사평가원(HIRA)의 '중증난치性疾病 관리사업' 절차를 통해 이뤄집니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ① 장애인: 장애인복지법에 따른 등록 장애인은 본인부담금이 감면됩니다(일반적으로 20~90% 감면, 장애등급별 차등 적용).
- ② 중증난치性疾病 환자: 법령으로 지정된 특정 중증 질환(예: 재발/전이 암, 루푸스, 크론병 등) 환자로서 요건을 충족하면 본인부담금이 면제 또는 대폭 감면됩니다.
- ④ 기준중위소득 50% 이하의 의료급여 수급자: 의료급여법에 따라 의료급여 1종 수급권자는 본인부담금이 전액 면제되거나 매우 낮은 금액(일부 본인부담)만 부담합니다.
- ⑤ 국가유공자: 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 국가유공자와 그 유족은 본인부담금이 감면됩니다.

개념 정리

| 감면 대상 | 법적 근거 | 감면 내용 (예시) | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 장애인 | 장애인복지법 | 장애등급별 20~90% 감면 | 등록 장애인증 필요 |
| 중증난치性疾病 환자 | 국민건강보험법 시행령 | 본인부담금의 90% 감면 또는 면제 | HIRA 지정 질환, 중증도 기준 충족 |
| 의료급여 수급자 | 의료급여법 | 1종: 전액 면제 또는 정액 본인부담 2종: 본인부담률 적용 후 감면 | 소득·재산 기준에 따른 수급권 확인 |
| 국가유공자 | 국가유공자법 | 본인부담금의 90% 감면 | 국가유공자증 필요 |
| 기초생활수급자 | 국민기초생활 보장법 | 의료급여 1종 수급자와 동일 | 의료급여와 연계 |

한눈에 비교!

| 구분 | 중증난치性疾病 환자 (감면 대상) | 일반 암 환자 (비감면 대상) |
| --- | --- | --- |
| 적용 기준 | 법령 지정 질환 + 중증도 기준(재발, 전이, 치료곤란 등) 충족 | 암 진단을 받았으나 중증난치性疾病 지정 기준 미충족 |
| 선정 절차 | 의사 소견서 제출 → HIRA 심사 → 등록 관리 | 별도의 국가적 감면 절차 없음 |
| 본인부담 | 90% 감면 또는 면제 (본인부담 상한제 별도 적용) | 일반 본인부담률(20%, 30% 등) 적용 |

실무 포인트
원무과에서는 환자가 본인부담금 감면 대상자인지 확인하는 것이 매우 중요해요. 확인 절차는 다음과 같아요.
1. **수급자격 확인**: 진료 접수 시 건강보험공단 발급 카드(의료급여증, 장애인증, 국가유공자증 등)를 반드시 확인하고 스캔합니다.
2. 중증난치性疾病 환자 확인: HIRA의 '중증난치性疾病 관리시스템'에 등록된 환자인지 조회해야 합니다. 등록되지 않은 암 환자에게는 일반 본인부담률을 적용합니다.
3. **청구 시 반영**: 감면 대상자임이 확인되면, 건강보험 청구 시 해당 수가 코드(감면 구분 코드)를 반드시 기재하여 청구합니다. 오기재 시 심사 거절될 수 있어요.

암기 팁
"**장중의국기**(場中의國旗)"로 외우세요!

- **장**: 장애인

- **중**: 중증난치性疾病 환자

- **의**: 의료급여 수급자

- **국**: 국가유공자

- **기**: 기초생활수급자 (의료급여와 연계)

* '모든 암 환자'는 이 목록에 없음을 기억하세요!

국시 빈출 포인트
본인부담금 감면 대상자는 **매년 필출**되는 주제예요. 출제 패턴은 크게 두 가지입니다.
1. **단순 열거형**: "감면 대상이 아닌 것은?" (오늘 문제처럼)
2. **세부 적용 조건형**: "중증난치性疾病 환자에 대한 본인부담금 감면율은?" (답: 90%), "의료급여 2종 수급자의 본인부담 한도는?" 등

기출 변형 주의!
동일한 개념을 다음과 같이 변형 출제할 수 있어요.
- 사례형: "위암으로 진단받은 A씨(소득 中, 중증난치性疾病 미등록)의 본인부담금 감면 적용 여부는?" → 적용 안 됨
- 복합형: "다음 중 본인부담금이 전액 면제되는 경우는? (의료급여 1종 수급자, 중증 1급 장애인, 국가유공자 등)" → 혼동 주의! 전액 면제는 의료급여 1종 중 일부에 해당하며, 장애인이나 국가유공자는 '감면'이지 '면제'가 아닐 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에 내원한 B씨(55세)가 대장암 진단을 받고 '암 환자는 본인부담금이 감면된다고 들었는데, 왜 제 청구서에는 일반 20% 부담률이 적용되었나요?'라고 항의합니다. B씨는 중증난치性疾病으로 등록된 바 없으며, 현재 치료 초기 단계입니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 주장(암 환자=감면)과 현행 법제도(중증난치性疾病 등록자=감면)의 괴리를 인식합니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! HIRA의 중증난치性疾病 관리시스템을 즉시 조회하여 B씨의 등록 여부를 확인합니다. 등록되지 않았다면, 감면 대상이 아님을 확인합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자에게 공감하며 설명: "암 진단으로 고생이 많으시죠. 먼저 위로의 말씀을 드립니다."
- 명확한 법령 근거 제시: "현재 건강보험법상 본인부담금 감면은 '모든 암 환자'가 아닌 '중증난치性疾病으로 등록된 특정 암 환자'에게 적용됩니다. B님의 경우 아직 해당 등록 기준에 해당되지 않는 상태입니다."
- 절차 안내: "만약 치료 과정 중 재발이나 전이 등으로 상태가 변화하여 중증난치性疾病 등록 기준에 해당되시면, 주치의 선생님을 통해 신청하실 수 있습니다. 그때부터 감면이 적용됩니다."
4. **사후 기록/보고**: 환자 문의 내역과 시스템 조회 결과(미등록)를 원무 시스템의 메모란에 기록하여 향후 동일 문의 시 신속히 대응할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 절대 금지! 환자의 요구에 따라 법령상 근거 없이 임의로 감면 구분 코드를 적용하여 청구하면, 이는 부당청구에 해당하여 병원에 과태료 부과 및 행정처분의 원인이 됩니다.
- 환자 설명 시 '법령이 그렇게 정해져 있습니다'라는 냉정한 표현보다는 '건강보험 재정의 형평성을 위해 기준을 마련해 두었습니다'라는 이해를 구하는 방식으로 소통하는 것이 갈등 예방에 도움이 됩니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 확인 사항/서류 | 관련 시스템 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 접수 시 확인 | 건강보험증 외 추가 증명서(장애인증 등) 확인 | 의료급여증, 국가유공자증 등 | 원무접수 시스템 |
| 2. 감면 대상 조회 | HIRA 중증난치性疾病 조회 | 환자 주민등록번호로 등록 여부 확인 | HIRA 연계 시스템 |
| 3. 청구 코드 적용 | 확인된 감면 유형에 따른 구분코드 선택 | 청구明细서의 '본인부담감면구분' 코드 | 전자청구 시스템 |
| 4. 환자 안내 | 감면 미적용 시 법령 근거 설명 및 등록 절차 안내 | 중증난치性疾病 안내문 | - |

선배의 한마디
"보건행정은 인간에 대한 이해에서 시작해요. 본인부담금 감면 제도는 단순히 '누구를 뺴주는가'가 아니라, '사회적 약자가 의료에서 소외되지 않도록 어떻게 보호할 것인가'라는 깊은 고민의 결과물이에요. 법조문을 볼 때마다 그 배경에 있는 사회적 합의와 가치를 생각해보세요. 그러면 복잡한 규정도 의미 있게 다가오고, 환자에게 설명할 때도 훨씬 설득력 있게 다가갈 수 있을 거예요!"

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