# 일반 성인(20세 이상 74세 이하)이 종합병원에 입원할 때 적용되는 본인일부부담률은?

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> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

일반 성인(20세 이상 74세 이하)이 종합병원에 입원할 때 적용되는 본인일부부담률은?

## 보기

1. 15%
2. 20% **✔ 정답**
3. 40%
4. 10%
5. 30%

**정답: 2**

## 해설

일반 성인이 종합병원에 입원할 경우 본인일부부담률은 20%이다. 상급종합병원도 동일하며, 병원급은 15%, 의원은 10%가 적용된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 핵심 제도인 본인일부부담률(Co-payment rate)을 묻고 있어요. 환자의 진료 유형(입원/외래), 의료기관 종별, 연령에 따라 부담률이 달라지기 때문에, 보험 청구 및 환자 안내 업무에서 가장 기본적이면서도 중요한 지식이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
본인일부부담률은 건강보험 급여 비용 중 환자가 직접 부담하는 비율을 말해요. 이는 국민건강보험법 시행규칙에 의해 구체적으로 정해져 있으며, 의료기관의 종류와 환자의 연령, 진료 형태(입원/외래)에 따라 차등 적용됩니다. 제도의 목적은 무분별한 의료 이용을 억제하고(도덕적 해이 방지), 보험 재정의 건전성을 유지하는 데 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 국민건강보험법 시행규칙 [별표 1]에 명시된 바에 따르면, **일반 성인(20세 이상 74세 이하)이 종합병원(Hospital) 또는 상급종합병원(Tertiary care hospital)에 입원할 때 적용되는 본인일부부담률은 20%입니다.** 이는 가장 기본적인 기준이며, 정답은 ②번 20%입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
각 오답은 다른 조건에서 적용되는 부담률과 혼동할 수 있어요.

혼동 주의! ①번 15%: 이는 **일반 성인이 병원급 의료기관(예: 병원급 종합병원이 아닌 일반 '병원')에 입원할 때** 적용되는 부담률이에요. '종합병원'과 '병원'은 법적으로 구분되는 다른 등급입니다.

혼동 주의! ③번 40%: 이는 **일반 성인이 상급종합병원을 '외래'로 이용할 때** 적용되는 높은 부담률이에요. 입원과 외래를 정확히 구분해야 합니다.

④번 10%: 이는 **일반 성인이 의원(Clinic)에 외래 진료를 받을 때** 적용되는 부담률이에요. 또한, 6세 미만 아동의 입원 부담률도 10%입니다.

⑤번 30%: 이는 **일반 성인이 종합병원을 '외래'로 이용할 때** 적용되는 부담률이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
본인일부부담률 외에도, 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)가 있어요. 이는 일정 기간(보통 1년 또는 6개월) 동안 환자가 부담해야 하는 총 금액에 상한선을 설정하여 과도한 의료비 부담을 경감시키는 제도입니다. 또한, 의료급여(Medical Aid) 수급자나 중증환자 등은 본인부담률이 감면 또는 면제되는 특례가 적용됩니다.

개념 정리

| 구분 | 의원(Clinic) | 병원(Hospital) | 종합병원/상급종합병원 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 일반 성인 외래 | 10% | 20% | 30%(종합) 40%(상급종합) | 의료기관 등급별 차등 |
| 일반 성인 입원 | 해당 없음 | 15% | 20% | 입원은 등급별 차이 적음 |
| 6세 미만 아동 입원 | 해당 없음 | 10% | 10% | 연령에 따른 감면 |
| 75세 이상 노인 외래 | 10% | 10% | 20% | 노인 의료비 부담 완화 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 본인일부부담률(Co-payment rate) | 본인부담상한제(Out-of-pocket max) |
| --- | --- | --- |
| 성격 | 매번 진료 시 부담하는 비율 | 일정 기간 내 부담 총액의 금액 상한선 |
| 목적 | 도덕적 해이 방지, 재정 건전성 | 과도한 의료비 부담 경감, 형평성 제고 |
| 적용 방식 | 의료기관 종류, 연령, 진료 형태에 따라 차등 | 소득 수준에 따라 차등화된 상한 금액 적용 |
| 관련 법규 | 국민건강보험법 시행규칙 별표 1 | 국민건강보험법 제41조의2 |

실무 포인트
원무과 직원은 환자 접수 시 또는 퇴원 시 **의료기관 종별, 환자 연령, 진료 형태(입원/외래)를 정확히 확인**하여 본인부담금을 안내하고 계산해야 해요. 특히 '종합병원'과 '병원' 등급을 혼동하지 않도록 의료기관 지정서를 확인하는 습관이 중요합니다. 또한, 상급종합병원 외래 40%는 환자 불만이 많을 수 있는 부분이므로, 사전에 명확히 고지하는 것이 분쟁 예방에 도움이 됩니다.

암기 팁
"**외래는 십이삼사(10,20,30,40), 입원은 십오이십(15,20)**"으로 외우세요!
- 외래: 의원(10%) → 병원(20%) → 종합병원(30%) → 상급종합병원(40%)
- 입원: 병원(15%) → 종합/상급종합병원(20%)
* 단, 6세 미만 아동, 75세 이상 노인 등 예외는 별도 암기.

국시 빈출 포인트
본인일부부담률은 **매년 빠짐없이 출제되는 초고빈도 핵심 문제**입니다. 출제 패턴은 ① 특정 조건(예: "75세 노인, 종합병원 외래")의 부담률 묻기, ② 입원과 외래를 혼합한 보기에서 정답 고르기, ③ 본인부담상한제와의 개념 비교 등으로 다양해요. 표를 통해 체계적으로 외워두는 것이 가장 효과적입니다.

기출 변형 주의!
동일한 개념으로 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요:
- 사례형: "48세 김씨가 상급종합병원에서 폐렴으로 7일간 입원 치료 후 퇴원했습니다. 김씨의 본인일부부담률은?" (정답: 20% - 입원이므로 상급종합병원도 20%)
- 계산형: "종합병원 외래 진료비가 10만원일 때, 일반 성인의 본인부담금은?" (정답: 3만원 - 10만원 * 30%)
- 오개념 확인: "본인일부부담률이 높을수록 환자 부담이 커지므로 의료 이용이 감소한다." (참/거짓 판단)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
원무과 접수 창구에 45세 A씨가 찾아와 "선생님, 제가 지난주에 종합병원에서 맹장 수술 받고 5일 입원했는데, 계산서 보니까 본인부담금이 20%더라고요. 친구는 다른 병원에서 같은 수술 받고 15% 냈다는데, 왜 저는 더 내나요?"라고 문의합니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자의 연령(45세), 의료기관 종류(종합병원), 진료 형태(입원)를 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 시행규칙에 따라 일반 성인(20-74세)의 입원 본인부담률은 '병원'급에서는 15%, '종합병원'급에서는 20%임을 상기합니다.
3. **대응 및 처리**: "A님, 안내 말씀드리겠습니다. 본인부담률은 병원의 등급에 따라 달라져요. 친구분이 다니신 곳은 '병원' 등급이어서 15%이고, 저희 병원은 '종합병원' 등급으로 법정 부담률이 20%입니다. 병원 간판 옆에 붙어있는 지정 기관 표시판을 보시면 등급이 명시되어 있어요."라고 명확히 설명합니다. 필요시 의료기관 지정서 사본을 보여주며 신뢰를 높일 수 있습니다.
4. **사후 기록/보고**: 환자 문의 내용과 설명 내역을 간략히 기록하여, 유사 민원 발생 시 참고할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
본인부담금 계산 오류는 국민건강보험공단의 심사에서 적발되면 부당 청구로 처리되어 환수 및 가산금 부과 대상이 될 수 있어요. 또한, 환자에게 잘못된 금액을 안내하면 민원 및 신뢰 손상으로 이어지므로, **의료기관 등급과 환자 조건을 더블체크하는 습관**이 필수적입니다.

업무 프로토콜
**본인부담금 확인 및 안내 프로토콜**
1. **환자 정보 확인**: 전자의무기록(EMR) 또는 접수 시스템에서 환자 생년월일(연령 확인) 및 보험 자격 확인.
2. **의료기관 등급 확인**: 내부 자료를 통해 본 기관의 정확한 등급(의원/병원/종합병원/상급종합병원) 인지.
3. **진료 형태 확인**: 외래 접수인지, 입원 예정/퇴원인지 구분.
4. **부담률 적용**: 위 세 가지 요소를 조합하여 법정 부담률 도출.
5. **예외 사항 점검**: 중증질환자, 의료급여 수급자, 6세 미만 아동, 75세 이상 노인 등 감면 대상 여부 확인.
6. **안내 및 계산**: 환자에게 명확히 부담률과 예상 금액 안내. 퇴원 시 최종 계산서 설명.

선배의 한마디
"보험 수가는 딱딱한 숫자 같지만, 그 뒤에는 복잡한 법리와 정책 목적이 숨어있어요. '왜 종합병원 입원이 20%일까?' 생각해보면, 중증 질환을 집중적으로 치료하는 상급 기관으로의 불필요한 진입을 조절하기 위한 정책적 판단이 담겨있답니다. 숫자 암기만이 아니라, 그런 배경을 이해하면 보험 심사나 병원 경영 분석 시 훨씬 넓은 시야를 가질 수 있을 거예요!"

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