# 건강보험에서 '선택진료료'에 대한 본인일부부담금 부과 방식은?

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> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

건강보험에서 '선택진료료'에 대한 본인일부부담금 부과 방식은?

선택진료료는 의사와 환자가 계약한 특별한 진료에 대해 건강보험에서 정한 금액을 초과하여 부과되는 비용이다.

## 보기

1. 선택진료료 전액에 대해 별도의 본인일부부담률을 적용한다.
2. 선택진료료의 50%만 본인일부부담금 계산에 포함된다.
3. 선택진료료는 요양급여비용에 포함되어 동일한 본인일부부담률이 적용된다.
4. 선택진료료는 100% 본인 부담이며, 별도의 본인일부부담률이 적용되지 않는다. **✔ 정답**
5. 선택진료료는 본인일부부담금 계산에서 완전히 제외된다.

**정답: 4**

## 해설

선택진료료는 건강보험 급여 범위를 초과하는 비용으로, **전액이 환자 본인 부담**이다. 따라서 건강보험 본인일부부담률이 적용되는 요양급여비용과는 별개로 처리된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 선택진료료(Selective Medical Fee)의 본인부담 구조를 묻고 있어요. 선택진료료는 건강보험의 기본적인 보장 범위를 넘어서는, 환자와 의사 간의 특별 계약에 따른 비용이기 때문에, 그 재정적 책임의 주체가 명확히 구분되는 것이 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 선택진료료는 요양급여비용과는 성격이 완전히 달라요. 건강보험의 요양급여는 법정된 수가 기준(상대가치점수(RVS) 등)에 따라 산정된 비용으로, 여기에 본인일부부담률이 적용됩니다. 반면, 선택진료료는 이 법정 수가를 초과하는 부분, 즉 '초과분'에 해당하며, 이는 핵심! 의료공급자(병원·의사)와 환자 간의 자유계약에 의해 결정되는 비용입니다. 따라서 건강보험 재정에서 지불되는 부분이 전혀 없어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ④번 '선택진료료는 100% 본인 부담이며, 별도의 본인일부부담률이 적용되지 않는다.'는 국민건강보험법 제47조 및 동법 시행령에 명확히 근거를 두고 있어요. 법령상 선택진료료는 요양급여의 범위에서 제외되므로, 건강보험공단이 부담하는 '공단부담금'이 '0원'입니다. 결국, 환자가 병원에 지불하는 총 비용은 (요양급여비용 중 본인일부부담금) + (선택진료료 전액)으로 구성됩니다. 선택진료료 자체에는 본인일부부담률이라는 개념이 적용될 수 없어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번과 ③번은 선택진료료를 요양급여비용과 혼동하게 만드는 전형적인 오답이에요. 선택진료료는 요양급여비용에 '포함'되지 않으며, 따라서 그 안에서 본인일부부담률을 찾아 적용하는 것은 논리적으로 불가능해요.

②번 '선택진료료의 50%만 본인일부부담금 계산에 포함'은 법적 근거가 전혀 없는 임의의 비율을 제시한 것이에요.

⑤번 '본인일부부담금 계산에서 완전히 제외된다'는 표현이 교묘해요. 선택진료료는 본인일부부담금 '계산'에서 제외되는 것이 아니라, 아예 별개의 '100% 본인부담 비용'으로 존재합니다. '제외'라는 표현만 보면 마치 요양급여비용에서 일부가 빠지는 것처럼 오해할 수 있어 주의해야 해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 선택진료료는 '비급여' 항목 중 하나입니다. 다른 비급여(예: 단순 미용 성형, 특정 건강검진 항목)도 마찬가지로 100% 본인부담이 원칙이지만, 선택진료료는 '급여' 항목(예: 수술)에 대한 '초과 비용'이라는 점에서 차이가 있어요. 또한, 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) 적용 시, 선택진료료는 공제대상 비용에 포함되지 않는다는 점도 함께 기억하세요.

개념 정리

| 구분 | 요양급여비용 | 선택진료료 |
| --- | --- | --- |
| 성격 | 법정 보장 범위 내 비용 | 법정 수가 초과 계약 비용 |
| 비용 구성 | 공단부담금 + 본인일부부담금 | 본인 전액 부담 (공단부담금 0원) |
| 본인일부부담률 적용 | 적용됨 (진료 종별, 연령별 차등) | 적용되지 않음 (100% 부담) |
| 본인부담상한제 적용 | 포함됨 | 포함되지 않음 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 등 | 국민건강보험법 제47조 |

실무 포인트
원무과에서 청구 명세서를 작성할 때는 반드시 요양급여비용과 선택진료료를 명확히 분리해서 기재해야 해요. 환자에게 고지할 때도 "이 중 OO원은 건강보험 적용 금액이고, △△원은 선택진료료로 전액 본인 부담입니다"라고 정확히 설명해야 분쟁을 예방할 수 있어요. 선택진료 계약 시 사전 동의서 작성은 필수 절차이며, 이는 의료법상 설명의무 충족을 위한 중요한 증거 자료가 됩니다.

암기 팁
"**선택은 100% 나의 책임**"이라고 외우세요. '선택'진료료는 국가(공단)가 아닌 '나'(환자)가 전액 선택하여 부담하는 비용이라는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트
선택진료료는 본인부담 구조(100% 본인부담), 본인부담상한제 적용 여부(미적용), 그리고 사전 동의서 필요성과 함께 출제되는 경우가 매우 많아요. '비급여' 전반의 특성과 비교하여 묻는 문제도 자주 나옵니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "고급 인공관절을 원하는 정형외과 환자 A씨가 내원했습니다. 표준 인공관절은 건강보험이 적용되지만, 고급 제품은 선택진료료가 추가 발생합니다. 원무과 직원인 여러분은 A씨에게 비용을 어떻게 설명하고, 어떤 절차를 거쳐야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 주치의로부터 표준 수가 대비 고급 인공관절의 선택진료료 금액을 확인받습니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 이는 국민건강보험법 제47조에 따른 선택진료에 해당함을 확인합니다. 반드시 선택진료 사전 동의서를 작성해야 합니다.
3. **대응 및 처리**: 환자 A씨에게 ①건강보험이 적용되는 표준 수가 부분의 본인일부부담금, ②고급 인공관절로 인한 선택진료료 전액을 명시적으로 구분하여 고지합니다. "선택진료료 OO원은 보험 적용이 전혀 안 되어 전액 본인 부담입니다"라고 설명합니다. 이후 표준 동의서와 별도로 '선택진료료 동의서'에 서명을 받습니다.
4. **사후 기록/보고**: 동의서를 의무기록에 부착하고, 원무 시스템에 선택진료료 항목을 별도로 등록하여 향후 청구 시 정확히 구분되도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 사전 동의 없이 선택진료료를 부과하면 의료법 위반(부당한 진료비 청구)으로 이어질 수 있으며, 건강보험심사평가원의 감사 대상이 될 수 있어요. 동의서에는 진료 내용, 선택진료료 금액, 보험 미적용 사항이 반드시 포함되어야 합니다.

업무 프로토콜
1. 선택진료료 발생 가능성 식별 (의사 확인)
2. 환자 대상 비용 세부 고지 (급여/비급여 명확 분리)
3. 선택진료 사전 동의서 작성 및 서명 확보 (필수)
4. 시스템 내 비용 항목 별도 등록
5. 의무기록에 동의서 부착 및 보관

선배의 한마디
"선택진료료는 병원의 중요한 수익원이 될 수 있지만, 동시에 법적 분쟁이 가장 쉽게 발생하는 지점이기도 해요. '명확한 고지'와 '철저한 동의'가 보건행정 전문가의 핵심 역량입니다. 환자가 이해하기 쉽게, 급여와 비급여를 나누어 설명하는 연습을 많이 하세요!"

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