# 다음 중 건강보험 요양급여비용의 본인일부부담률에 영향을 주는 요소가 아닌 것은?

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> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여비용의 본인일부부담률에 영향을 주는 요소가 아닌 것은?

## 보기

1. 환자의 연령
2. 진료과목(내과, 외과 등) **✔ 정답**
3. 입원과 외래 구분
4. 본인부담상한제 적용 여부
5. 의료기관의 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원 등)

**정답: 2**

## 해설

본인일부부담률은 의료기관 종별, 연령(6세 미만, 75세 이상 등), 입원/외래 구분, 본인부담상한제 적용 등에 따라 달라지지만, 진료과목에 따라 차등 적용되지는 않는다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 핵심 재정 기전 중 하나인 본인일부부담률의 결정 요인을 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 본인일부부담률은 환자가 의료 서비스 이용 시 직접 부담하는 비용의 비율로, 공정성과 접근성을 고려해 여러 기준에 따라 차등화돼요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
본인일부부담률은 단순히 의료비의 일정 비율을 내는 것이 아니라, 핵심! 사회적 형평성과 의료 이용 조절 기능을 동시에 고려해 설계된 복합적인 제도예요. 따라서 그 결정 요인은 크게 ① 의료기관의 수준(종별), ② 환자의 취약성(연령), ③ 의료 서비스의 강도/비용(입원/외래), ④ 과도한 부담 방지 장치(본인부담상한제)로 나눌 수 있어요. 이 중 진료과목은 본인일부부담률 결정 요인이 아니에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **② 진료과목(내과, 외과 등)**이에요. 국민건강보험법 시행령 및 건강보험심사평가원의 요양급여비용 청구 지침에 따르면, 본인일부부담률은 의료기관의 종별, 환자의 연령, 입원/외래 구분, 그리고 본인부담상한제 적용 여부(예: 중증질환자, 희귀질환자 등)에 따라 달라져요. 그러나 내과 치료나 외과 수술 등 '진료과목' 자체로는 본인부담률이 달라지지 않아요. 수술이나 고가 검사 등은 별도의 수가가 적용되지만, 그것은 요양급여비용 총액에 영향을 줄 뿐, 그 금액에서 환자가 부담하는 '비율'인 본인일부부담률에는 영향을 주지 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답 선택지는 모두 본인일부부담률에 실제로 영향을 미치는 중요한 요소들이에요. 혼동하지 않도록 정확히 이해해야 해요.

① **환자의 연령**: 6세 미만 아동과 75세 이상 노인은 본인부담률이 인하되거나 면제되는 등 보호를 받아요. 이는 취약 계층의 의료 접근성을 보장하기 위한 정책이에요.

③ **입원과 외래 구분**: 일반적으로 입원 진료의 본인부담률이 외래 진료보다 낮은 편이에요. 이는 중증도가 높고 비용이 많이 드는 입원 치료에 대한 경제적 부담을 완화하기 위함이에요.

④ **본인부담상한제 적용 여부**: 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)는 중증·난치성 질환자 등에게 적용되어, 일정 금액을 초과하는 본인부담금을 건강보험공단이 지원해주는 제도예요. 이 제도의 적용을 받는 경우, 실질적인 본인부담률이 매우 낮아지거나 0에 가까워져요.

⑤ **의료기관의 종별**: 상급종합병원(Tertiary care hospital) > 종합병원 > 병원 > 의원 순으로 본인일부부담률이 높아요. 이는 의료 이용의 계층화를 유도하고, 상급 의료기원으로의 불필요한 진료를 억제하려는 목적이 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
본인일부부담률과 함께 '본인부담금'을 결정하는 또 다른 요소는 요양급여비용 자체예요. 요양급여비용은 진료행위별 상대가치점수(RVS, Relative Value Score)에 단가를 곱하여 산정되며, 여기에는 진료과목별, 수술/시술별로 다른 점수가 반영돼요. 즉, 진료과목은 '총 비용'에는 영향을 주지만, '부담 비율'에는 영향을 주지 않는 것이 포인트예요.

개념 정리

| 구분 | 본인일부부담률 영향 요인 | 본인일부부담률 비영향 요인 |
| --- | --- | --- |
| 환자 요인 | 연령 (6세↓, 75세↑ 특별 적용) | 성별, 소득수준 (직접적 영향 없음)* |
| 의료기관 요인 | 종별 (상급종합>종합>병원>의원) | 진료과목, 병상 규모 |
| 서비스 요인 | 입원/외래 구분 | 진단명, 사용된 약제/재료 명 |
| 제도적 요인 | 본인부담상한제 적용 여부 | - |

*소득수준은 본인부담상한제 한도에 간접적 영향을 줌.

실무 포인트
원무과 직원은 환자 접수 시 핵심!신분증 확인을 통해 연령을 정확히 파악하고, 해당 의료기관의 종별에 맞는 본인부담률을 적용해야 해요. 또한, 중증질환(암, 심장질환 등)이나 희귀질환으로 본인부담상한제 적용 대상자인지 여부를 확인하는 것이 매우 중요해요. 적용 대상자라면 별도의 절차(공단 확인, 증명서 발급 등)를 거쳐 본인부담금을 조정하게 돼요.

국시 빈출 포인트
본인일부부담률 관련 문제는 "영향을 주는/주지 않는 요소 찾기", "특정 조건(예: 5세 아동이 상급종합병원 외래 진료)에서의 부담률 계산", "본인부담상한제의 목적과 적용 대상" 등 다양한 형태로 출제돼요. 특히 진료과목이 영향을 주지 않는다는 점은 함정으로 자주 등장하니 꼭 기억하세요!

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 신입 직원 A씨는 위암 수술 후 항암 치료를 받는 50대 환자 B씨의 외래 접수를 하고 있어요. 병원 정보시스템(HIS)에는 B씨의 본인일부부담률이 '일반 성인 상급종합병원 외래' 기준으로 자동 계산되어 있습니다. 하지만 B씨는 "암 환자인데 본인부담금이 너무 높다"고 민원을 제기합니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자 B씨가 본인부담상한제 적용 대상인지 확인합니다. 암(악성신생물)은 대표적인 적용 질환이에요.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 제41조의4 및 시행령에 따라, 중증질환자에 대한 본인부담상한제 적용 여부와 한도액을 확인합니다.
3. **대응 및 처리**: B씨가 아직 본인부담상한제 확인서를 발급받지 않았다면, 건강보험공단에 신청할 수 있도록 안내합니다. 이미 발급받았고 정보시스템에 등록되었다면, 시스템이 자동으로 조정된 본인부담금을 산출해야 합니다. 시스템 미반영 시 수동 조정이 필요할 수 있어요.
4. **사후 기록/보고**: 환자에게 정산 내역을 설명하고, 본인부담상한제 적용으로 인한 부담금 변동 사항을 기록으로 남깁니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
본인부담상한제 적용을 누락하여 환자에게 과도한 본인부담금을 청구하는 것은 심각한 민원과 신뢰 손상으로 이어질 수 있어요. 원무과는 정기적으로 건강보험공단의 고시사항(적용 질환 추가, 한도액 변경 등)을 확인해야 해요.

업무 프로토콜
1. 환자 접수 시: 신분증 확인 → 연령 기반 기본 부담률 적용.
2. 진료 중/후: 차트 또는 시스템에서 주진단코드(ICD-10) 확인 → 본인부담상한제 적용 대상 질환 여부 판단.
3. 적용 대상 시: 건강보험공단 발급 '본인부담상한제 확인서' 유무 확인 → 시스템에 증명번호 등록 → 본인부담금 자동 재계산.
4. 미발급 시: 환자에게 공단 홈페이지 또는 가까운 지사 안내.

선배의 한마디
"본인일부부담률은 숫자 하나처럼 보이지만, 그 뒤에는 복잡한 보건 정책과 형평성의 원칙이 숨어 있어요. 환자에게 '왜 이 비율을 내야 하죠?'라고 질문받았을 때, 연령, 병원 등급, 입원 여부, 특별 보호 제도 등으로 명쾌하게 설명할 수 있는 전문가가 되어보세요. 그것이 진정한 보건행정의 시작이에요!"

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