# 산정특례에 해당하는 중증 질환자에게 적용되는 본인일부부담률은?

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> language: ko  
> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

산정특례에 해당하는 중증 질환자에게 적용되는 본인일부부담률은?

## 보기

1. 15%
2. 30%
3. 10%
4. 20% **✔ 정답**
5. 25%

**정답: 4**

## 해설

암, 심혈관질환 등 산정특례 대상 중증 질환자의 경우, 본인일부부담률이 20%로 적용된다. 이는 의료기관 종별에 관계없이 동일하다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 제도에서 중증 질환자의 의료비 부담을 경감하기 위한 핵심 장치인 산정특례(Special Calculation for Serious Diseases) 제도의 본인부담률을 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 산정특례는 암, 심장병, 뇌졸중 등 중증 질환으로 장기간 고액의 의료비가 발생하는 환자에게 적용되는 특별한 급여 산정 방식이에요. 일반적으로 본인부담률은 의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)에 따라 30%, 20%, 10% 등으로 차등 적용되지만, 산정특례 대상자는 이러한 차등을 무시하고 일률적으로 낮은 본인부담률이 적용됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 제41조 및 건강보험심사평가원의 급여기준에 따르면, 산정특례 대상 중증 질환자(예: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환 등)에게는 의료기관 종별에 관계없이 본인일부부담률 20%가 적용됩니다. 이는 일반적인 상급종합병원 본인부담률(30%)보다 낮아, 환자의 경제적 부담을 크게 덜어주는 제도적 장치예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번 '15%'는 산정특례 본인부담률이 아니에요. 일부 특수한 경우(예: 국가유공자, 기초생활수급자 등)나 일부 의료행위에 적용되는 비율일 수 있어요.
- ②번 '30%'는 일반적으로 상급종합병원(Tertiary care hospital) 외래 진료 시 적용되는 본인부담률이에요. 산정특례 대상자는 이보다 낮은 20%가 적용됩니다.
- ③번 '10%'는 일반적으로 병원(Hospital)이나 의원(Clinic)에서 외래 진료 시 적용되는 본인부담률이에요.
- ⑤번 '25%'는 건강보험 본인부담률 체계에서 공식적으로 존재하지 않는 비율이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 산정특례는 '본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)'와 함께 환자 부담 경감의 양대 축이에요. 본인부담상한제는 '1년 동안 내야 할 돈에 한도를 둔다'는 개념이라면, 산정특례는 '중증 질환 진료비 자체의 본인 부담 비율을 낮춘다'는 개념이에요. 또한, 산정특례 적용을 위해서는 의사가 발급한 진단확인서를 건강보험공단에 제출하여 인정을 받아야 해요.

개념 정리

| 구분 | 일반 본인부담률 (외래) | 산정특례 본인부담률 |
| --- | --- | --- |
| 상급종합병원 | 30% | 20% (의료기관 종별 무관) |
| 종합병원 | 20% |  |
| 병원 | 10% |  |
| 의원 | 10% |  |

한눈에 비교!

| 구분 | 산정특례(Special Calculation) | 본인부담상한제(Out-of-pocket max) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 중증 질환자의 진료비 본인 부담 비율 인하 | 가계의 의료비 지출 총액 제한 (파산 방지) |
| 적용 방식 | 진료비 청구 시점에서 본인부담률을 20%로 적용 | 1년간 누적 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 초과분 환급 |
| 대상 | 법정 중증 질환자 (암, 심장질환 등) | 모든 건강보험 가입자 (소득수준별 상한액 차등) |
| 행정 절차 | 진단확인서 제출 → 공단 인정 | 초과 지출 증빙 → 공단에 신청 → 환급 |

실무 포인트
원무과 직원은 산정특례 대상 환자를 접수할 때 반드시 확인해야 할 사항이 있어요.
1. **적용 여부 확인**: 환자의 건강보험증을 리더기로 읽거나, 공단 시스템에서 산정특례 인정 여부를 확인합니다.
2. **진단서 관리**: 산정특례 신규 적용을 위해 환자가 제출한 진단확인서는 중요 서류로 보관해야 해요.
3. **청구 시 주의**: 전산 청구 시 산정특례 적용 플래그를 정확히 표기해야, 본인부담률이 자동으로 20%로 계산됩니다. 잘못 표기하면 환자에게 잘못된 금액을 안내하는 민원이 발생할 수 있어요.

암기 팁
"**산특은 이특(二特)이다!**"

1. 특별한(特) 질환자에게 적용된다.

2. 본인부담률이 특별히(特) 20%로 통일된다.

의료기관 종별 본인부담률(30, 20, 10%) 중 가운데 숫자인 '20%'가 산정특례의 본인부담률이라고 연상하면 외우기 쉬워요.

국시 빈출 포인트
산정특례는 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 주제예요. 출제 패턴은 크게 세 가지:

1. **본인부담률 숫자 자체**를 묻는 문제 (이번 문제처럼).

2. 산정특례 **대상 질환**을 묻는 문제 (암, 심혈관질환, 희귀질환 등).

3. 산정특례와 본인부담상한제를 **구분**하거나 비교하는 문제.

기출 변형 주의!
동일한 개념을 다음과 같이 변형 출제할 수 있어요.

**사례형**: "상급종합병원에서 암 치료를 받는 A씨의 본인부담률은?" → 정답은 '20%' (산정특례 적용).

**참/거짓형**: "산정특례 대상자의 본인부담률은 의료기관 종별에 따라 다르다." → 거짓 (의료기관 종별 무관하게 20%로 동일).

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 접수창구에 뇌졸중으로 입원한 B씨의 가족이 찾아와, 병비 고지서의 본인부담금이 너무 높게 나왔다고 항의합니다. 일반 병실에 입원했는데, 본인부담률이 20%가 아닌 30%로 계산되어 차이가 난다는 거예요. B씨는 3개월 전 뇌졸중 진단을 받고 산정특례 인정을 받은 상태입니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자 B씨의 전산 시스템 내 산정특례 적용 여부 플래그를 즉시 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: 산정특례 인정을 받은 중증 질환자는 입원·외래 구분 없이, 병실 등급 구분 없이 본인부담률 20%가 적용됩니다.
3. **대응 및 처리**:

- 만약 전산 입력 오류로 인한 것이라면, 핵심! 즉시 청구 내역을 수정(Re-billing)하여 재계산하고 정확한 금액을 안내합니다.

- 만약 건강보험공단의 인정 정보가 시스템에 반영되지 않았다면, 환자 가족에게 인정 확인서 사본을 추가로 제출해 달라고 요청하거나, 공단에 직접 확인하는 절차를 진행합니다.
4. **사후 기록/보고**: 오류 원인(예: 신규 입원 등록 시 플래그 미체크)을 파악하여 동일한 실수가 반복되지 않도록 부서 내 공유 또는 매뉴얼을 보완합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 산정특례를 적용하지 않고 고지하는 것은 환자에게 부당한 금전적 부담을 지우는 행위로, 건강보험심사평가원의 부당청구 조사 대상이 될 수 있어요. 정확한 적용은 법적 의무이자 환자 권리 보호의 핵심이에요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 필요 서류/정보 | 담당 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 확인 | 환자 등록 시 건강보험증 확인 및 전산 시스템 내 '산정특례' 필드 체크 | 건강보험증, 진단확인서(신규 시) | 접수원 |
| 2. 청구 | 전자청구 시 관련 코드(Z코드 등) 및 본인부담률 자동 적용 확인 | 심사청구 파일 | 청구담당자 |
| 3. 고지 | 산정특례 적용 금액이 정확히 반영된 고지서 발급 | 본인부담금 고지서 | 원무과 |
| 4. 모니터링 | 공단의 산정특례 인정 리스트 정기 동기화 및 시스템 업데이트 | 공단 공지, 인정 목록 | 정보팀/원무과 |

선배의 한마디
"산정특례는 중증 질환으로 힘들어하는 환자와 가족에게 주는 작은 위로이자 실질적인 도움이에요. 우리가 전산에 체크 하나 안 하는 실수가 환자 가계에 큰 부담이 될 수 있다는 점을 항상 명심하세요. 정확한 청구와 고지는 보건행정사의 기본 소양이자 전문성입니다!"

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