# A씨가 상급종합병원에서 외래 진료 후 총 진료비 20만원(급여액 기준)을 지불했다. 일반 환자로서 본인일부부담률을 적용할 때, A씨가 부담한 금액은? (단, 본인일부부담 상한제 미적용)

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> language: ko  
> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

A씨가 상급종합병원에서 외래 진료 후 총 진료비 20만원(급여액 기준)을 지불했다. 일반 환자로서 본인일부부담률을 적용할 때, A씨가 부담한 금액은? (단, 본인일부부담 상한제 미적용)

## 보기

1. 4만원
2. 12만원
3. 10만원
4. 6만원
5. 8만원 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

상급종합병원 외래 진료 시 일반 환자의 본인일부부담률은 40%이다. 따라서 급여액 20만원의 40%인 8만원을 본인이 부담한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험 본인일부부담률을 적용하여 환자의 실제 부담금을 계산하는 기본적인 능력을 평가하는 문제예요. 보험 적용 후 의료비 산정은 병원행정사의 핵심 업무 중 하나이므로, 각 의료기관 종별, 진료 형태별 본인부담률을 정확히 알고 있어야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 국민건강보험법 및 시행규칙에 따른 본인일부부담률의 적용입니다. 본인일부부담금은 건강보험공단이 부담하는 '급여액'에 대해 환자가 일정 비율을 부담하는 금액이에요. 이 비율은 의료기관의 종류(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등)와 진료 형태(입원/외래), 환자 유형(일반, 65세 이상, 6세 이하 등)에 따라 달라져요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 [별표 1]에 명시된 바와 같이, 상급종합병원(Tertiary care hospital) 외래 진료 시 일반 환자(특별한 감면 대상이 아닌 경우)의 본인일부부담률은 40%입니다. 따라서 급여액 기준 20만원에 40%를 적용하면, 200,000원 × 0.4 = 80,000원(8만원)이 환자 부담금이 됩니다. 문제에서 '본인일부부담 상한제(Out-of-pocket maximum) 미적용'이라고 명시했으므로, 별도의 상한액 계산 없이 순수 비율만 적용하면 돼요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
*   혼동 주의! ①번 '4만원'은 본인부담률을 20%로 잘못 적용한 결과일 수 있어요. 20%는 일반 종합병원이나 병원 외래 진료 시 적용되는 비율입니다. 상급종합병원은 더 높은 비율이 적용된다는 점을 기억하세요.
*   ②번 '12만원'은 본인부담률을 60%로 적용했거나, 급여액의 60%를 계산한 오류입니다. 이는 상급종합병원 입원 시 일부 적용되는 비율과 혼동할 수 있어요.
*   ③번 '10만원'은 50% 비율을 적용한 결과로, 특정 감면 대상이 아닌 일반 환자에게는 해당되지 않는 비율이에요.
*   ④번 '6만원'은 30% 비율을 적용한 결과입니다. 이는 일반 종합병원 입원이나, 상급종합병원 외래에서 65세 이상 고령자 등에게 적용되는 비율과 혼동할 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 본인일부부담금 계산 시 '급여액' 기준이라는 점이 중요해요. 총 진료비에는 비급여 항목이 포함될 수 있지만, 본인부담률은 건강보험이 인정하는 '급여' 부분에만 적용됩니다. 또한, 본인일부부담 상한제가 적용되는 경우에는 계산된 금액이 월별/연도별 상한액을 초과하지 않도록 조정해야 해요.

개념 정리

| 구분 | 본인일부부담률 (일반 환자 기준) | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 상급종합병원 외래 | 40% | 본 문제의 적용 비율 |
| 상급종합병원 입원 | 20% | 입원은 외래보다 부담률 낮음 |
| 종합병원/병원 외래 | 30% | 상급종합보다 낮음 |
| 의원/치과의원/한의원 외래 | 30% |  |
| 65세 이상 고령자 (외래) | 20% | 일반 비율보다 감면 |
| 6세 이하 영유아 (외래) | 20% | 일반 비율보다 감면 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 본인일부부담률 | 본인일부부담 상한제 |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 급여 진료비 중 환자가 부담하는 비율 | 한 달(또는 연간) 동안 부담하는 본인부담금의 최대 한도액 |
| 계산 기준 | 의료기관 종류, 진료 형태, 환자 유형 | 가구의 소득 수준 |
| 목적 | 의료 이용에 따른 경비 부담을 일정 부분 환자에게 전가 | 고액의 진료비로 인한 가계 경제적 파탄 방지 |
| 문제 적용 | 적용 O (40%) | 적용 X (미적용 조건) |

실무 포인트
원무과 직원은 환자 접수 시 또는 진료비 계산 시, 환자의 유형(일반, 고령자, 장애인 등)과 이용한 의료기관 및 진료 형태를 정확히 파악하여 해당되는 본인부담률을 **병원정보시스템(HIS)**에 입력해야 해요. 시스템은 이를 바탕으로 자동으로 급여액, 본인부담금, 비급여액을 계산합니다. 특히 상급종합병원은 타 병원에 비해 외래 부담률이 높기 때문에, 환자에게 사전에 비용을 안내하는 것이 민원 예방에 중요해요.

암기 팁
상급종합병원 외래는 "사(4)랑해요"로 40%를 연상하세요! 입원(20%)보다 두 배 높다는 점도 특징이에요. 일반 종합병원/병원 외래는 30%, 의원도 30%로 통일되어 있어요. 고령자(65세 이상)와 아이들(6세 이하)은 '사랑'이 더 필요해 20%로 낮아진다고 생각하면 외우기 쉬워요.

국시 빈출 포인트
본인일부부담률 계산 문제는 **매년 빠지지 않고 출제**되는 고정 출제 항목이에요. 변형으로는 ① 다양한 의료기관/환자 유형 조합을 제시하거나, ② 본인부담 상한제를 함께 적용한 복합 계산 문제, ③ 급여액이 아닌 총 진료비에서 비급여 금액을 먼저 빼는 문제 등이 나와요. 표를 보면서 각 경우의 수를 꼼꼼히 익혀두세요.

기출 변형 주의!
*   **사례형**: "75세 노인 환자가 상급종합병원에 입원하여 급여액 100만원 진료를 받았다. 본인이 부담할 금액은?" → 고령자 입원이므로 20% 적용, 답 20만원.
*   **복합 계산형**: "총 진료비 30만원 중 비급여 5만원, 급여액 25만원인 경우, 상급종합병원 외래 일반 환자의 본인부담금은?" → 급여액 25만원의 40% 계산, 답 10만원.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: 원무과 창구에 A씨가 진료비 20만원 영수증을 들고 와서 "왜 이렇게 비싸요? 다른 병원은 30%밖에 안 나왔는데요!"라고 항의합니다. 당신은 어떻게 설명하고 대응해야 할까요?

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 먼저 A씨의 진료 영수증을 확인하고, 진료가 이뤄진 장소가 '상급종합병원 외래'임을 확인합니다. 환자 유형(일반 성인)도 확인합니다.
2.  **법적/규정 검토**: 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 별표 1을 근거로, 상급종합병원 외래 일반 환자의 본인부담률은 40%임을 설명할 준비를 합니다.
3.  **대응 및 처리**: "A님, 안내 말씀드리겠습니다. 진료받으신 곳이 상급종합병원이시죠? 건강보험 규정상 상급종합병원 외래 진료는 일반 분들께서는 40%를 본인부담하도록 되어 있습니다. 다른 병원(종합병원이나 의원)의 30%보다 10%포인트 높게 적용되는 점 양해 부탁드립니다."라고 차분히 설명합니다. 필요시 관련 규정이 적힌 안내문이나 공단 홈페이지 정보를 보여주며 신뢰를 높일 수 있어요.
4.  **사후 기록/보고**: 심한 민원이나 반복적인 문의인 경우, 해당 내용을 병원의 민원 관리 시스템에 간략히 기록하여 향후 유사 사례에 대비합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 환자에게 잘못된 부담률을 적용하여 과다 또는 과소 청구하는 것은 건강보험공단의 심사에서 문제가 될 수 있어요. 정확한 비율 적용은 법적 의무사항입니다. 또한, 본인부담 상한제 적용 대상자인지 확인하지 않으면 환자에게 불이익을 줄 수 있으므로, 시스템에서 자동으로 적용되더라도 주기적으로 점검해야 해요.

업무 프로토콜
**진료비 계산 및 안내 프로토콜**
1.  환자 접수/수납 시: HIS 시스템에서 환자 등록 정보(생년월일 → 연령대 확인)와 진료 과/의료기관 종류 코드 확인.
2.  본인부담률 자동 적용: 시스템이 설정된 규칙에 따라 자동 계산. (예: IF 기관코드='상급종합' AND 진료구분='외래' AND 연령6 THEN 부담률=40%)
3.  수납 전 최종 확인: 영수증 예상 내역서 출력 또는 모니터로 보여주며, 특히 상급종합병원 외래, MRI/CT 등 고가 검사 시 비용을 사전 안내.
4.  민원 대응: 규정 근거 자료(법령 조문, 공단 안내문)를 창구 근처에 비치하여 즉시 참고 가능하도록 준비.

선배의 한마디
"보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! 본인부담률 같은 숫자는 단순 암기하기보다 '왜 상급종합병원 외래가 더 비쌀까?'를 고민해보세요. 이는 의료 자원의 효율적 배분과 진료의 적정성을 유도하기 위한 정책적 도구입니다. 환자에게 설명할 때도 '규정이 그래서요'가 아니라 '더 높은 수준의 전문 진료를 제공하는 기관이기 때문에 부담률이 다르게 설계되어 있습니다'라고 설명하면 훨씬 이해를 얻기 쉬워요. 건강보험 체계를 이해하면 병원 경영 전체 흐름이 보일 거예요!"

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