# 70세 노인 환자가 의원에서 외래 진료를 받았다. 이 환자에게 적용되는 본인일부부담률은?

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> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

70세 노인 환자가 의원에서 외래 진료를 받았다. 이 환자에게 적용되는 본인일부부담률은?

## 보기

1. 30%
2. 25%
3. 15%
4. 20% **✔ 정답**
5. 10%

**정답: 4**

## 해설

65세 이상 노인은 의원 및 병원급 외래 진료 시 본인일부부담률이 20%로 감면 적용된다. 상급종합병원 외래는 별도의 가산률이 적용된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 본인일부부담률 중 노인 감면 제도에 대한 이해를 묻고 있어요. 건강보험은 연령, 의료기관 종별, 입원/외래 구분에 따라 본인이 부담하는 비율이 달라지며, 특히 고령자에 대한 사회적 보호 차원에서 감면 혜택이 제공됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험 요양급여의 본인일부부담금은 기본적으로 의료기관의 종류(의원, 병원, 상급종합병원(Tertiary care hospital))와 진료 형태(외래, 입원)에 따라 차등 적용됩니다. 여기에 핵심! 국민건강보험법 제41조의2 및 동법 시행령에 따라, 만 65세 이상 노인, 만 6세 미만 어린이, 장애인 등 특정 계층에 대해서는 본인부담률이 감면됩니다. 이는 의료 접근성 보장과 경제적 부담 완화를 위한 중요한 사회보장 정책이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④번 '20%'입니다. 그 근거는 다음과 같아요.
1.  **기준 연령**: 감면 대상은 만 65세 이상입니다. 문제의 환자는 70세이므로 명확히 해당됩니다.
2.  **의료기관 종별 및 진료 형태**: 노인 감면률은 의료기관 종별에 따라 다릅니다.
*   **의원 및 병원급 외래**: 기본 본인부담률 30%에서 감면되어 20%가 적용됩니다. (문제 조건: "의원에서 외래 진료")
*   혼동 주의! 상급종합병원 외래는 별도의 가산률(상급종합병원 가산)이 적용된 후 감면되므로, 최종 부담률 계산이 다릅니다.
3.  **법적 근거**: 국민건강보험법 시행령 별표 6의2(노인 등의 본인일부부담률 감면)에 명시되어 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
*   ①번 30%: 이는 일반 성인(만 19세 이상 ~ 64세 이하)이 의원이나 병원에서 외래 진료를 받을 때 적용되는 기본 본인부담률이에요. 노인 감면이 적용되지 않은 수치입니다.
*   ②번 25%: 건강보험 본인부담률 체계에서 25%는 일반적으로 병원급 입원 시 적용되는 비율입니다. (의원 입원은 20%). 외래 진료 문맥에서는 틀린 선택지입니다.
*   ③번 15%: 이는 만 6세 미만 어린이가 의원/병원 외래 진료 시 적용되는 감면된 본인부담률입니다. (기본 30% → 감면 15%). 노인과 어린이 감면률을 혼동하지 않도록 주의하세요.
*   ⑤번 10%: 이는 의원 또는 병원에서의 입원 시, 만 65세 이상 노인에게 적용되는 감면된 본인부담률입니다. (입원 기본 20%에서 더 감면되지 않으며, 노인 입원은 20%가 맞습니다. 다만, 일부 특례나 다른 계층(기초생활수급자 등)의 감면률과 혼동될 수 있는 수치입니다.)

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
*   **상급종합병원 외래 가산**: 상급종합병원 외래 진료 시 기본 본인부담률(30%)에 60%가 가산되어 48%가 된 후, 노인 감면이 적용됩니다. (계산: 30% * 1.6 = 48% → 노인 감면 적용 시 38%).
*   **본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)**: 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 초과분을 건강보험공단이 부담해주는 제도로, 노인, 어린이, 장애인 등은 일반인보다 낮은 상한액이 적용됩니다.
*   **의료급여 본인부담**: 국민건강보험과는 별도의 제도로, 수급권자 유형(1종, 2종)에 따라 본인부담금이 정해져 있습니다.

개념 정리

| 대상 | 의원/병원 외래 | 의원/병원 입원 | 상급종합병원 외래 (가산 60% 후) | 비고 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 일반 성인 (19세~64세) | 30% | 20% (병원) 20% (의원) | 48% (30% * 1.6) | 기준 |
| 노인 (65세 이상) | 20% | 20% | 38% (48% → 감면) | 외래 한정 감면 |
| 어린이 (6세 미만) | 15% | 10% (병원) 10% (의원) | 33% (48% → 감면) | 외래/입원 모두 감면 |

한눈에 비교!

| 구분 | 노인 (65세 이상) 감면 | 어린이 (6세 미만) 감면 |
| --- | --- | --- |
| 법적 성격 | 의료 접근성 및 경제적 부담 완화 | 영유아 건강권 보장 및 양육 부담 경감 |
| 주요 적용 | 외래 진료 한정 감면 | 외래 및 입원 모두 감면 |
| 감면 후 부담률 (의원/병원 외래) | 30% → 20% | 30% → 15% |
| 입원 시 특징 | 감면 없음 (기본 20% 유지) | 20% → 10%로 추가 감면 |

실무 포인트
*   **원무 접수 시 확인 사항**: 환자 등록 또는 수납 시 반드시 **주민등록번호를 통해 만 나이를 시스템에서 자동 확인**하여 정확한 본인부담률이 적용되도록 해야 해요. 수동 입력 오류는 환자 불만과 재정적 문제를 일으킬 수 있습니다.
*   **시스템 적용**: 대부분의 병원정보시스템(HIS)은 생년월일 입력 시 자동으로 본인부담률을 계산합니다. 하지만, 상급종합병원 전과자나 타 기관에서 발급한 의뢰서를 가진 환자의 경우, 가산 적용 여부를 추가 확인해야 합니다.
*   **환자 설명**: 노인 환자들이 "왜 다른 병원보다 비싸냐"고 문의할 경우, 상급종합병원 가산률과 노인 감면이 어떻게 적용되는지 친절히 설명할 수 있어야 합니다.

암기 팁
*   **"외로운(外-20) 노인"**: 노인 외래 본인부담률은 **20%**.
*   **"어리다(15)"**: 어린이(6세 미만) 외래 본인부담률은 **15%**.
*   **"상급은 싸다? NO! 48(사팔)"**: 상급종합병원 외래 기본은 48%라는 점을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
본인일부부담률은 **매년 빠짐없이 출제되는 초고빈도 핵심 주제**입니다. 단순히 숫자만 외우지 말고, **①대상(연령), ②의료기관 종별, ③입원/외래 구분** 이 세 가지 축을 기준으로 표를 그려서 체계적으로 암기하는 것이 효과적입니다. 특히 '노인 감면은 외래 한정', '어린이 감면은 입원/외래 모두'라는 차이점을 명확히 구분하세요.

기출 변형 주의!
*   **사례 계산형**: "75세 노인이 상급종합병원 외래를 본 후 본인부담금이 38,000원이었다. 총 진료비는?" (답: 38,000원 / 0.38 = 100,000원)
*   **복합 적용형**: "장애인 등록을 한 70세 노인이 의원 입원을 했다. 본인일부부담률은?" (답: 장애인 중복 감면 규정을 확인해야 함. 일반적으로는 노인 입원 20%가 적용되지만, 중증장애인 등 특정 경우 추가 감면 가능)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 수납창구에서 72세 김 할아버지가 진료비를 내려고 합니다. 김 할아버지는 평소 다니던 내과 의원이 아닌, 이번에 처음 방문한 정형외과 의원에서 허리 통증으로 진료를 받고 나왔어요. 수납 시스템에 금액이 표시되었지만, 할아버지는 "평소 병원보다 비싼데, 나이는 많은데 할인이 안 되나?"라고 물어봅니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1.  **상황 파악**: 환자의 연령(72세)과 이용 의료기관(의원), 진료 형태(외래)를 확인합니다.
2.  **법적/규정 검토**: 핵심! 만 65세 이상 노인에게는 의원 및 병원 외래 진료 시 본인부담률 20%가 적용되어야 합니다. 시스템에 환자 생년월일이 정확히 입력되었는지, 노인 감면 기능이 제대로 작동하는지 확인합니다.
3.  **대응 및 처리**:
*   먼저 환자에게 친절히 말씀드립니다. "할아버지, 연세로 인해 할인(감면)이 적용되어 본인부담금이 20%로 계산되었어요. 평소 다니시던 병원과 같은 조건이면 금액이 비슷해야 합니다."
*   시스템 화면을 보여주며, "여기 보시면 총진료비 10만 원에 본인부담금이 2만 원으로 나와있습니다. 20% 맞게 적용되었네요."라고 설명합니다.
*   만약 금액이 이상하다면(예: 30%로 계산), 즉시 선결제 처리를 중단하고, 환자 등록 정보(생년월일)와 시스템 설정을 점검한 후 재계산합니다.
4.  **사후 기록/보고**: 시스템 오류 등으로 인해 잘못 계산된 경우가 발견되면, 해당 사례를 IT 부서나 원무팀장에게 보고하여 동일 오류가 재발하지 않도록 조치해야 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
*   **과소/과다 수납 금지**: 본인부담률을 잘못 적용하여 적게 받거나 많이 받는 것은 모두 문제가 될 수 있습니다. 적게 받으면 병원의 재정 손실, 많이 받으면 환자 민원 및 의료법상 진료비 명세서 고지 의무 위반에 해당할 수 있어요.
*   **명세서 고지**: 진료비를 받을 때는 반드시 진료비 세부내역서(명세서)를 발급해야 하며, 여기에 총진료비, 보험공단 부담금, 본인일부부담금이 명시되어 있어야 합니다. 노인 감면이 적용된 경우에도 명세서에 정확히 표기되어 환자가 확인할 수 있어야 해요.

업무 프로토콜
**노인 환자 외래 진료비 수납 절차**
1.  접수: 주민등록번호 입력 → 시스템 자동 만 나이 계산 및 본인부담률 설정(65세 이상 시 '노인감면' 코드 적용).
2.  진료 완료: 의사가 전산처리 완료.
3.  수납 전 확인: 수납 창구에서 수납 예상 금액 팝업 확인. (의원 외래 기준 20% 적용 금액인지 재확인).
4.  수납 및 명세서 발급: 금액 확인 후 수납, **진료비 세부내역서 반드시 발급**.
5.  문의 대응: 환자 문의 시 위의 행정 중재 전략에 따라 설명.

선배의 한마디
"원무 업무의 기본은 정확한 '정보 확인'과 '규정 적용'이에요. 노인 감면 하나만 보더라도, 단순히 20%라는 숫자만 알면 충분하지 않아요. '왜 외래만 감면되지?', '상급종합병원은 어떻게 다르지?'라는 질문을 스스로에게 던지며 공부하다 보면, 건강보험 제도 전체의 설계 의도와 사회보장적 가치가 보이기 시작할 거예요. 그때 보건행정의 매력을 느끼게 될 거라고 확신해요!"

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