# 다음 중 본인일부부담금에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

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> subject: 보험료 부과·납부

## 문제

다음 중 본인일부부담금에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 의원급 외래 진료 시 본인일부부담률은 30%이다.
2. 본인일부부담금은 요양기관이 환자로부터 직접 징수한다.
3. 본인일부부담 상한제는 가구 단위로 적용된다. **✔ 정답**
4. 상급종합병원 외래 진료 시 일반 환자의 본인일부부담률은 60%이다.
5. 급여대상에서 제외되는 비급여 항목에 대해서는 본인일부부담금이 발생하지 않는다.

**정답: 3**

## 해설

정답은 ③입니다. 본인일부부담 상한제는 '개인' 단위로 연간 본인부담액 한도를 적용하며, '가구' 단위가 아닙니다. ① 의원 외래 본인부담률 30%는 일반 환자 기준으로 옳은 설명이며, 65세 이상 등 감면은 예외 사항입니다. ② 요양기관이 환자로부터 직접 징수하는 것은 맞습니다. ④ 상급종합병원 외래 일반 환자의 본인부담률은 60%(진찰료 전액+나머지 요양급여비용의 60%)입니다. ⑤ 비급여는 전액 본인부담이므로 본인일부부담금이 발생하지 않는 것이 맞습니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 핵심 제도 중 하나인 본인일부부담금에 대한 정확한 이해를 묻고 있어요. 본인일부부담금은 환자가 의료비 중 일정 부분을 직접 부담하는 금액으로, 의료 이용에 대한 경제적 장벽을 조절하고 무분별한 이용을 억제하는 역할을 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제는 5가지 진술 중 옳지 않은 것을 고르는 것이에요. 각 선택지는 본인일부부담률, 징수 주체, 상한제 적용 단위, 특정 기관의 부담률, 비급여와의 관계 등 다양한 측면을 다루고 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **③번**이에요. "본인일부부담 상한제는 가구 단위로 적용된다"는 설명은 핵심! 사실과 다릅니다. 현행 제도에서 본인일부부담 상한제(Out-of-pocket maximum)는 개인 단위로 적용되어, 개인의 연간 본인부담액이 기준액을 초과하면 초과분을 건강보험공단이 부담해요. '가구 단위'로 적용된다는 것은 과거 제도와 혼동한 대표적인 오답 지문이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번: "의원급 외래 진료 시 본인일부부담률은 30%이다"라는 진술은 옳습니다. 건강보험법상 의원 외래의 일반 환자 본인부담률은 30%가 기본이에요. 65세 이상 노인 등에게는 감면(20%)이 적용되지만, 이는 예외 사항이며 일반 규정으로서의 진술은 올바릅니다.
- ②번: "본인일부부담금은 요양기관이 환자로부터 직접 징수한다"는 옳은 설명이에요. 요양기관은 진료 후 건강보험공단에 청구하는 공단부담금과 환자 본인부담금을 구분하여 환자에게 직접 징수해요.
- ③번: 바로 이 지문이 틀렸습니다! 본인일부부담 상한제는 '가구' 단위가 아니라 개인 단위로 적용돼요. 과거 시행된 '가구별 본인부담한도제'와 혼동하기 쉬우니 주의하세요.
- ④번: "상급종합병원 외래 진료 시 일반 환자의 본인일부부담률은 60%이다"는 옳은 설명이에요. 상급종합병원 외래는 진찰료 전액과 나머지 요양급여비용의 60%를 본인이 부담해요(의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60% 구조).
- ⑤번: "급여대상에서 제외되는 비급여 항목에 대해서는 본인일부부담금이 발생하지 않는다"는 옳은 설명이에요. 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목으로, 환자가 전액을 부담하므로 본인일부부담금 계산 대상이 아닙니다.

개념 정리

| 용어 | 내용 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 본인일부부담금 | 진료비 중 환자가 직접 부담하는 금액. 요양기관이 징수. | 감면 대상자 존재 |
| 본인일부부담 상한제 | 개인의 연간 본인부담액이 기준액 초과 시 초과분을 공단이 부담. | 과거 '가구한도제'와 혼동 금지 |
| 비급여 | 건강보험 급여 대상에서 제외된 진료 항목. 전액 본인부담. | 본인일부부담금 계산에서 제외 |
| 선택진료 | 급여 항목이지만, 특별 서비스에 대한 추가 비용을 본인이 선택해 부담. | 비급여와 법적 성격 다름 |

한눈에 비교!

| 구분 | 본인일부부담 상한제 (현행) | 가구별 본인부담한도제 (과거) |
| --- | --- | --- |
| 적용 단위 | 개인 | 가구 |
| 주요 내용 | 개인 연간 본인부담액 한도 초과 시 초과분 공단 부담 | 가구 소득·재산 수준에 따라 가구별 부담 상한액 설정 |
| 출제 포인트 | 현행 제도는 개인 단위로 적용됨 | 과거 제도와의 혼동을 유도하는 함정 출제 |

암기 팁
"**개**인이 **상**한선을 넘는다" → **개**인 단위 **상**한제!

부담률 숫자 외우기: "의원 30, 병원 40, 종합병원 50, 상급종합 60" (일반 환자 외래 기준).

국시 빈출 포인트
본인일부부담금 관련 문제는 ① 부담률 숫자, ② 상한제 적용 단위 (개인 vs 가구), ③ 감면 대상자 이 세 가지에서 집중적으로 출제됩니다. 특히 '상한제 적용 단위'는 매년 함정 지문으로 나오는 단골 손님이에요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: 원무과 신입 직원 B씨는 상급종합병원 접수창구에서 70세 노인 환자에게 "외래 본인부담률이 60%입니다"라고 안내했습니다. 환자 자녀가 "아버지는 노인인데 왜 이렇게 높나요? 다른 병원에서는 20%라고 했습니다"라고 항의하며 민원을 제기했습니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 먼저 환자의 건강보험증을 확인하여 65세 이상 노인 여부와 기타 감면 대상(장애인, 수급자) 여부를 시스템에서 재확인해야 해요.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험법 시행령에 따라, 65세 이상 노인의 **의원** 외래 본인부담률은 감면(20%)됩니다. 그러나 핵심! **상급종합병원** 외래 진료는 별도로 규정되어 있어, 일반 환자와 동일하게 진찰료 전액과 나머지 요양급여비용의 60%가 적용되며 노인 감면(20%)이 적용되지 **않습니다**. 다만, 노인에게도 적용되는 본인일부부담 상한제는 그대로 유효해요.
3. **대응 및 처리**: 환자와 보호자에게 "죄송합니다. 상급종합병원의 경우 법령상 노인 감면이 적용되지 않아 일반 환자와 동일한 60%의 본인부담률이 적용됩니다. 이는 국가에서 정한 규정이며, 더 자세한 내용은 건강보험공단에 문의하실 수 있습니다"라고 **법령 근거를 들어 차분히 설명**해야 해요. 감정적으로 대응하거나 "모르겠습니다"라고 말하는 것은 더 큰 민원으로 이어질 수 있어요.
4. **사후 기록/보고**: 민원 내용과 설명한 내역을 접수 시스템에 메모로 남기고, 동료 직원들도 동일한 케이스에 대해 정확히 안내할 수 있도록 부서 내 공유가 필요해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 본인부담률을 잘못 계산하거나 안내하여 환자가 과다 납부한 경우, 이는 금전적 손해 배상 문제로 이어질 수 있어요. 항상 최신 건강보험 요양급여비용 산정기준을 확인하고, 시스템 업데이트를 수시로 점검해야 해요.

업무 프로토콜
1. 환자 접수 시 건강보험증 카드 리더기 태깅 또는 수기 입력.
2. 시스템 자동 인식: 주민등록번호 → 연령대, 감면 자격(장애, 수급) 확인 → 해당 부담률 적용.
3. **예외 처리**: 상급종합병원 외래 노인 환자 접수 시, 시스템이 자동으로 60%를 적용하는지 반드시 확인.
4. 환자 질의 시: "일반 의원/병원과 상급종합병원의 부담률 규정이 다릅니다"라고 법령 근거 설명.
5. 월말 결산: 징수한 본인일부부담금과 공단에 청구한 공단부담금 대조.

선배의 한마디
"보건행정은 디테일의 싸움이에요. '노인은 20%'라는 일반론만 알고 있으면 상급종합병원 원무 현장에서 큰 오류를 범하게 돼요. 모든 법과 제도에는 예외와 특례가 존재한다는 걸 늘 염두에 두세요. 환자에게 정확한 금액을 안내하는 것은 법적 의무이자 신뢰의 시작이랍니다!"

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