# 다음 중 건강보험 자격의 상실 사유가 아닌 것은?

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> subject: 건강보험 적용체계

## 문제

다음 중 건강보험 자격의 상실 사유가 아닌 것은?

## 보기

1. 지역가입자가 사망한 경우
2. 직장가입자가 퇴직한 경우
3. 지역가입자가 다른 지역으로 이사한 경우 **✔ 정답**
4. 외국인 가입자가 국적을 취득한 경우
5. 피부양자가 취업한 경우

**정답: 3**

## 해설

지역가입자가 국내에서 다른 지역으로 전입하는 경우에는 자격이 상실되지 않고, 자격의 변경(전입신고)이 이루어진다. 나머지 모두 자격 상실 또는 변경 사유에 해당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 가입자 자격의 상실 및 변경 사유를 구분하는 능력을 평가하고 있어요. 건강보험 자격 관리는 보험료 수입의 기초가 되는 매우 중요한 행정 업무이므로, 상실과 변경을 명확히 구분하는 것이 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험의 자격은 크게 직장가입자와 지역가입자로 나뉘며, 각각 자격 상실 및 변경 사유가 달라요. 핵심! 자격이 '상실'된다는 것은 건강보험에서 완전히 탈퇴하는 것을 의미하며, '변경'은 가입자 유형(직장↔지역)이나 피부양자 상태가 바뀌는 것을 말해요. 이 문제는 '상실 사유가 아닌 것'을 찾는 것이므로, 자격이 유지되거나 단순 변경에 해당하는 경우를 골라야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **③ '지역가입자가 다른 지역으로 이사한 경우'**입니다.
핵심! 국민건강보험법 제10조 및 시행령에 따르면, 지역가입자가 국내에서 다른 시·군·구로 거주지를 옮기는 경우에는 자격이 상실되지 않고, 전입신고를 통해 자격이 이전됩니다. 이는 건강보험이 전국민을 대상으로 하는 강제가입 사회보험이기 때문이에요. 거주지 이동만으로 보험에서 빠져나갈 수는 없어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답이 왜 자격 상실 또는 변경 사유인지 확인해볼게요.

① **지역가입자가 사망한 경우**: 피보험자인 본인이 사망하면 당연히 자격이 상실됩니다. 이때는 사망일부터 자격이 소멸해요.

② **직장가입자가 퇴직한 경우**: 직장가입자의 자격은 근로 관계에 기반합니다. 퇴직하면 직장가입자 자격을 상실하며, 지역가입자로 전환되거나 타 직장에 재취업 시 해당 직장의 피보험자가 돼요. (상실 후 변경)

④ **외국인 가입자가 국적을 취득한 경우**: 외국인 가입자는 체류 자격(외국인등록증)을 기반으로 자격을 부여받아요. 한국 국적을 취득하면 외국인 자격 기반이 사라지므로, 이전 자격은 상실되고 새로운 한국인으로서의 자격(지역 또는 직장가입자)을 취득하게 돼요.

⑤ **피부양자가 취업한 경우**: 피부양자(부양가족)의 자격은 본인이 소득이 없고 직장가입자인 가족에게 부양받는 상태에 기반해요. 취업하면 본인이 직장가입자(또는 지역가입자)가 되어야 하므로, 기존 피부양자 자격은 상실되고 새로운 주된 피보험자 자격을 취득해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
자격 상실 시 중요한 것은 자격상실신고 의무입니다. 사업주 또는 본인이 14일 이내에 관할 국민건강보험공단 지사에 신고해야 하며, 미신고 시 가산금이 부과될 수 있어요. 또한, 자격 상실일 이후 발생한 진료비는 건강보험 적용이 불가능하므로, 원무 행정에서 정확한 자격 확인이 매우 중요해요.

개념 정리

| 구분 | 의미 | 주요 사유 |
| --- | --- | --- |
| 자격 상실 | 건강보험 피보험자 지위 완전 소멸 | 사망, 국적 상실(해외 이민), 외국인 체류자격 종료 |
| 자격 변경 | 피보험자 유형 또는 상태 변경 | 직장↔지역 전환, 피부양자 상태 변화(취업/결혼 등), 거주지 이동(전입) |

한눈에 비교!

| 사유 | 처리 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 지역가입자 전입 | 자격 변경 (전입신고) | 국내 이동 한정, 자격 유지 |
| 해외 이민 | 자격 상실 (해외이주신고) | 국외 이동, 자격 소멸 |
| 피부양자 취업 | 자격 상실 + 새로운 자격 취득 | 본인 직장/지역가입자 됨 |
| 직장가입자 퇴직 | 자격 상실 + 지역가입자 전환 | 일정 기간 실업자 건강보험 가능 |

실무 포인트
원무과 접수창구에서 신환 등록 시 반드시! 건강보험 자격증(또는 신분증)을 통해 자격 유효성을 확인해야 해요. 자격이 정지 또는 상실된 환자의 경우 본인부담금이 100% 적용되거나 진료가 제한될 수 있어요. 특히 퇴직, 취업, 전입 등 생활 사건이 발생한 환자는 자격 상태 변동 가능성이 높으니 세심히 확인하세요. 자격 확인은 HI-Works 시스템 등을 통해 실시간으로 가능해요.

암기 팁
"**상실은 끊김, 변경은 바뀜**"

국내에서 움직이는 건 '바뀜'(변경): 전입.

보험 관계 근본이 없어지는 건 '끊김'(상실): 사망, 국적/체류권 상실.

국시 빈출 포인트
자격 상실 사유는 **사망, 국적 상실, 외국인 체류기간 만료**가 가장 핵심이에요. 반대로, 직장가입자의 퇴직이나 피부양자의 취업은 '자격 변경' 과정의 일부로 출제되곤 합니다. "상실이 아닌 것"을 고르는 역발상 문제에 대비해, '전입'은 변경 사유라는 점을 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요:

• **사례형**: "A씨(직장가입자)가 6월 30일 퇴직하여 7월 15일 지역가입자로 전환신고를 했다. 7월 10일 발생한 진료비 청구는 가능한가?" (정답: 불가. 퇴직일(6/30)부터 직장가입자 자격 상실, 전환신고 전인 7/10에는 자격 없음)

• **OX형**: "외국인 가입자가 한국 국적을 취득하면 건강보험 자격이 상실된다." (정답: O)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
원무과 직원인 여러분께서 창구 업무 중입니다. 40대 김모 씨가 내원하여 "저 어제 회사 그만뒀어요. 건강보험은 어떻게 되나요?"라고 질문합니다. 김씨는 지금까지 직장가입자였습니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: "퇴직"은 직장가입자 자격의 상실 사유입니다.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법에 따라, 퇴직일 다음날부터 직장가입자 자격 상실. 본인은 14일 이내에 관할 국민건강보험공단에 '지역가입자 전환신고'를 해야 합니다.
3. **대응 및 처리**: 김씨에게 다음과 같이 안내해야 해요.
• "퇴직하셨으니 직장보험 자격은 끝났어요. 이제 지역보험으로 바꾸셔야 해요."
• "거주지 동사무소나 국민건강보험공단 지사에 가셔서 전환신고를 하세요. 필요한 서류는 주민등록등본, 퇴직증명서 등이에요."
• 중요! "신고 전까지는 건강보험 적용이 안 될 수 있으니, 가능하면 빨리 처리하시고, 그 전에 병원을 방문하시면 본인부담금이 많이 나갈 수 있다는 점 알려드려요."
4. **사후 기록/보고**: 환자에게 한 안내 내용을 간략히 메모하여, 향후 동일 문의 시 참고할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
직원이 할 수 있는 것은 **정확한 정보 안내**뿐입니다. 대리 신고나 자격 변경 처리는 공단에서만 가능해요. 잘못된 정보를 제공하여 환자가 진료비 문제를 겪는다면 민원으로 이어질 수 있으니, 불확실할 때는 공단 콜센터(국번없이 1577-1000) 번호를 알려주는 것도 좋은 방법이에요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 참고사항 |
| --- | --- | --- |
| 1. 자격 확인 | 환자 신분증으로 HI-Works 시스템 조회 | '자격정지' 또는 '자격상실' 상태 확인 |
| 2. 사유 확인 | 환자에게 자격 변동 사유 질문 (퇴직, 전입 등) | 정확한 사유에 따른 처리 방향이 다름 |
| 3. 안내 | 해당 사유에 맞는 공단 처리 절차 안내 | 신고 기한(14일), 필요 서류, 처리 장소 강조 |
| 4. 진료 협의 | 자격 문제 해결 전 진료 시 본인부담금 안내 | 의사/간호부와 협력하여 진료 계획 수립 |

선배의 한마디
"보험 자격 관리는 원무 행정의 출발점이에요. 자격이 없으면 수가 청구 자체가 불가능하죠. 환자에게 '당신의 보험 자격은 이렇다'고 설명할 수 있는 능력은 보건행정 전문가의 기본 소양입니다. 복잡해 보이는 법조항도, 결국 환자의 삶의 변화(취업, 퇴직, 이사, 사망)와 연결되어 있다는 걸 이해하면 훨씬 쉽게 다가올 거예요!"

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