# 국민건강보험법상 보험급여를 결정하는 기본 원칙으로 옳지 않은 것은?

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> subject: 한국 건강보험 발전과정

## 문제

국민건강보험법상 보험급여를 결정하는 기본 원칙으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 보험급여는 이 법과 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고 현물급여를 원칙으로 한다.
2. 요양기관은 보험급여의 대상이 되는 진료에 대해서만 보험자를 통하여 비용을 청구할 수 있다.
3. 보험급여는 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 지급된다.
4. 보험급여의 내용과 방법은 보험자의 재정 상황에 따라 매년 유동적으로 결정된다. **✔ 정답**
5. 보험급여는 국민건강보험공단이 관리하고 운영한다.

**정답: 4**

## 해설

보험급여의 내용과 방법은 국민건강보험법 및 대통령령, 보건복지부령 등 법령에 의해 정해지며, 보험자의 재정 상황에 따라 매년 유동적으로 결정되는 것은 아니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 보험급여 결정의 기본 원칙을 정확히 이해하고 있는지 묻고 있어요. 건강보험 제도의 근간을 이루는 중요한 원칙들이므로, 각 조항의 의미와 법적 근거를 명확히 구분해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 합니다(법 제1조). 이 목적을 달성하기 위해 보험급여의 결정, 제공, 비용 청구 및 지급 등에 관한 기본적인 원칙을 법률에 명시하고 있어요. 이 원칙들은 제도의 안정성과 예측 가능성을 보장하기 위해 마련된 것이지요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④번입니다.
핵심! 보험급여의 내용(무엇을 급여하는가)과 방법(어떻게 급여하는가)은 **국민건강보험법 및 그 하위 법령(대통령령, 보건복지부령)**에 의해 정해집니다. 예를 들어, 요양급여의 구체적인 종류와 기준은 국민건강보험법 시행령 제41조에, 급여비용의 산정 기준은 동법 시행규칙에 규정되어 있어요. 보험자의 재정 상황(즉, 건강보험공단의 재정)은 보험료율 조정이나 본인부담금 변경과 같은 재정 조정의 근거가 될 수는 있지만, **급여 자체의 내용과 방법을 '매년 유동적으로 결정'하는 근거는 될 수 없습니다.** 이는 법치주의 원칙과 국민의 권리 보장 측면에서 매우 중요한 차이점이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "보험급여는 ... 현물급여를 원칙으로 한다"는 조항은 국민건강보험법 제40조 제1항에 명시된 올바른 원칙입니다. 현물급여(의료서비스 제공) 원칙은 건강보험의 핵심 특징 중 하나로, 현금을 지급하는 다른 사회보험(예: 산재보험의 휴업급여)과 구분되는 점이에요.
② "요양기관은 ... 보험자를 통하여 비용을 청구할 수 있다"는 조항은 국민건강보험법 제43조 제2항에 근거한 올바른 설명입니다. 이는 수탁계약의 원칙을 반영한 것으로, 요양기관이 환자에게 직접 비용을 청구하는 것을 원칙적으로 금지하고, 공단에 청구하도록 함으로써 환자의 경제적 부담을 경감시키는 제도적 장치입니다.
③ "보험급여는 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 지급된다"는 것은 국민건강보험법 제50조 등에 근거한 올바른 설명입니다. 건강보험심사평가원(HIRA)은 요양급여비용의 적정성을 심사하는 독립 기관으로, 심사를 거친 후 공단이 비용을 지급하는 것이 법정 절차입니다.
⑤ "보험급여는 국민건강보험공단이 관리하고 운영한다"는 것은 국민건강보험법 제13조 및 국민건강보험공단법에 근거한 올바른 설명입니다. 공단은 보험급여 사업의 집행 기관으로서 요양기관 지정, 비용 지급, 자격 관리 등 전반적인 업무를 수행합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 현물급여 원칙: 보험자가 직접 의료서비스를 제공하거나 그 비용을 부담하는 방식. 국민건강보험의 기본 원칙.
- 수탁의 원칙: 요양기관이 보험자(공단)와 수탁계약을 체결하고, 보험급여 대상 진료에 대해서는 환자에게 직접 비용을 청구할 수 없고 공단에 청구해야 하는 원칙.
- 심사지불제: 요양기관이 청구한 비용이 건강보험심사평가원의 적정성 심사를 거친 후 공단이 지급하는 제도. 이중 장치를 통해 비용 적정화를 도모.

개념 정리

| 원칙 | 의미 | 법적 근거 (국민건강보험법) |
| --- | --- | --- |
| 현물급여 원칙 | 현금이 아닌 의료서비스(현물)로 급여 | 제40조 제1항 |
| 수탁계약 원칙 | 요양기관은 공단과 계약 후, 공단에만 비용 청구 | 제43조 제2항 |
| 심사지불제 | HIRA 심사 후 공단이 지급 | 제50조 |
| 법정주의 | 급여 내용/방법은 법령으로 정함 | 전체 법체계 (④번 오답의 반증) |

한눈에 비교!

| 구분 | 국민건강보험 (의료보험) | 산업재해보상보험 (산재보험) |
| --- | --- | --- |
| 급여 원칙 | 현물급여 원칙 (의료서비스) | 현금급여 원칙 (휴업급여 등) + 현물급여(요양) |
| 비용 청구 | 요양기관 → 공단 (수탁계약) | 요양기관 → 근로복지공단 |
| 급여 결정 근거 | 법령 (재정 상황에 따라 유동적 X) | 법령 |

실무 포인트
병원 원무과에서는 이 원칙들이 매일의 업무에 직접 적용됩니다.
- **환자 접수 시**: 건강보험 자격 확인 후, 수탁계약 원칙에 따라 본인부담금만 징수합니다. 전액을 받고 나중에 환불해주는 방식은 원칙 위반이에요.
- **청구 시**: 모든 진료비는 심사지불제에 따라 HIRA에 전자적으로 청구(Electronic Data Interchange, EDI)하고, 심사 결과를 받아야 합니다.
- **분쟁 시**: 급여 대상 여부 논란은 결국 법정주의에 따라 관련 법령과 고시를 근거로 해결해야 합니다.

암기 팁
"**현물로 수탁해, 심사받고 법에 따라**"

- 현물: 현물급여 원칙

- 수탁: 수탁계약 원칙

- 심사: 심사지불제 (HIRA)

- 법에 따라: 급여 내용/방법은 법령 정함 (재정 상황 따라 유동적 X) → 이게 틀린 것!

국시 빈출 포인트
국민건강보험법의 기본 원칙(현물급여, 수탁계약, 심사지불)은 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 영역이에요. 특히 ④번과 같은 '옳지 않은 것' 고르기 문제에서 "재정 상황에 따라 유동적"이라는 표현은 **대표적인 오답 유형**입니다. 법률에 의해 정해진 국민의 권리(보험급여)는 행정 기관의 재량에 맡겨질 수 없다는 기본 법리를 기억하세요.

기출 변형 주의!
동일한 개념을 다음과 같이 변형 출제할 수 있어요.
- **사례형**: "의원에서 건강보험 환자를 진료한 후 진료비 전액을 현금으로 받고, 환자가 공단에 청구하도록 안내했다. 이 조치의 문제점은?" → 수탁계약 원칙 위반
- **서술형/단답형**: "국민건강보험에서 요양급여 비용이 최종 지급되기 위해 거쳐야 하는 독립적 심사 기관은?" → 건강보험심사평가원(HIRA)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 신입 직원 A씨는 건강보험 환자에게 '이번 달 병원 재정이 어려워서 건강보험 적용 진료비도 일부는 현금으로 먼저 내셔야 합니다'라고 말했습니다. 과장님은 이 말을 듣고 즉시 A씨를 불러 설명을 했습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 직원이 건강보험 환자에게 법정 본인부담금 이상을 현금으로 요구하는 중대한 원칙 위반 발언을 했습니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 이는 수탁계약 원칙(국민건강보험법 제43조)과 현물급여 원칙을 정면으로 위반하는 행위입니다. 요양기관은 공단과의 수탁계약에 따라 공단에만 비용을 청구할 권리가 있고, 환자에게는 법정 본인부담금만 징수할 수 있습니다.
3. **대응 및 처리**:
- 즉시 환자에게 사과하고 잘못된 안내를 정정합니다.
- 직원 A씨에게 국민건강보험법 제43조와 병원 내 원무 업무 매뉴얼을 다시 교육합니다.
- 이러한 원칙 위반이 반복될 경우, 공단으로부터 수탁계약 정지 또는 해지 등의 심각한 행정제재를 받을 수 있음을 강조합니다.
4. **사후 기록/보고**: 재발 방지를 위한 교육 이수 내역을 인사 기록에 남기고, 필요시 공단에 자체 시정 조치 보고를 할 수 있습니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혼동 주의! 병원의 재정 상황은 건강보험 급여 결정과 무관합니다. 재정이 어려워도 환자에게 추가 비용을 요구할 수 없으며, 이는 명백한 불법 진료비 청구에 해당할 수 있습니다.
- 환자가 비급여 항목(예: 상급병실 차액, 특정 미용 성형)에 동의한 경우에만 법정 본인부담금 외 추가 비용을 청구할 수 있습니다. 이때도 반드시 사전 동의서를 받아야 합니다.

업무 프로토콜
**건강보험 환자 진료비 청구 및 수납 절차**
1. **접수 및 자격 확인**: 보험자격 확인(공단 DB 조회)
2. **진료 및 기록**: 전자의무기록(EMR)에 진료 내용 기록
3. **비용 산정**: 건강보험 요양급여비용 기준에 따라 본인부담금(일반 20%, 5세 미만 10% 등) 계산
4. **수납**: 법정 본인부담금만 수납. 현금영수증 또는 카드 영수증 발급.
5. **청구**: 월 단위로 총 진료비를 HIRA에 전자청구(EDI). 심사 후 공단으로부터 지급받음.
**주의**: 절차 4에서 "병원 재정"을 이유로 추가 징수 금지!

선배의 한마디
"보건행정, 특히 건강보험 업무는 '법률에 따라 움직이는 기계'와 같아요. 재정이 좋고 나쁨과 상관없이, 법이 정한 선에서만 업무를 처리해야 합니다. ④번 오답처럼 '재정 상황에 따라 유동적'이라는 생각은 병원 행정에서 가장 위험한 발상이에요. 법을 지키는 것이 병원을 지키는 가장 확실한 방법이라는 점, 꼭 기억하세요!"

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