# 건강보험 급여의 내용에 관한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 건강보험의 개념과 유형

## 문제

건강보험 급여의 내용에 관한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 요양병원의 장기요양 서비스는 전액 비급여이다.
2. 상병에 관계없이 모든 진단 검사는 급여로 인정된다.
3. 미용 목적의 성형수술은 급여에서 제외된다. **✔ 정답**
4. 한방 치료는 건강보험 급여 대상에서 완전히 제외되어 있다.
5. 모든 의약품과 건강기능식품이 급여 대상에 포함된다.

**정답: 3**

## 해설

건강보험 급여는 의학적 필요성이 인정되는 요양을 대상으로 합니다. 미용성형, 단순 건강검진, 일부 한방치료(제외) 등은 비급여에 해당합니다. 일부 한방치료는 급여 대상입니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여 대상의 범위와 제외 사항에 대한 이해를 묻고 있어요. 건강보험은 '의학적 필요성(Medical necessity)'이 있는 진료를 중심으로 급여를 제공하며, 이 원칙을 벗어나는 서비스는 대부분 비급여로 처리됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
건강보험 급여의 핵심 원칙은 핵심! **의학적 필요성과 경제성**이에요. 즉, 질병의 진단, 치료, 재활을 위해 반드시 필요한 서비스만 급여 대상이 됩니다. 반대로, 예방, 미용, 편의, 또는 효능이 과학적으로 입증되지 않은 서비스는 급여에서 제외됩니다. 이 원칙은 보험 재정의 건전성을 유지하고, 진정으로 필요한 의료 서비스에 자원을 집중하기 위한 기반이죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ③번 "**미용 목적의 성형수술은 급여에서 제외된다.**"는 국민건강보험법 시행규칙 [별표 1]의 요양급여의 대상에서 제외되는 진료에 명시되어 있어요. 선천적 기형(예: 구순구개열)의 교정이나 화상 후 재건수술 등 의학적 필요성이 인정되는 성형수술은 급여 대상이지만, 단순 미용을 위한 이중눈꺼풀 수술, 코 성형, 지방흡입술 등은 대표적인 비급여 항목이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답이 왜 틀린지 살펴볼게요.
① "요양병원의 장기요양 서비스는 전액 비급여이다.": 요양병원에서 제공하는 노인장기요양보험(Long-term care insurance) 서비스는 건강보험과 별개의 제도지만, 요양병원 내에서도 건강보험 급여 대상인 일반 진료(감염 치료, 만성질환 관리 등)는 건강보험으로 청구됩니다. 따라서 '전액 비급여'라는 표현은 오류예요.
② "상병에 관계없이 모든 진단 검사는 급여로 인정된다.": 진단 검사도 의학적 필요성이 있어야 급여 대상이에요. 건강검진 목적의 검사나, 질병과 무관한 스크리닝 검사는 일반적으로 비급여이며, 일부 검사는 특정 질환에 한해 급여 기준이 따로 설정되어 있어요.
④ "한방 치료는 건강보험 급여 대상에서 완전히 제외되어 있다.": 이는 큰 오해예요. 침, 뜸, 한약(일부) 등 많은 한방 치료가 건강보험 급여 대상에 포함됩니다. 다만, 모든 한방 치료가 아닌, 일정한 기준(의학적 근거, 경제성 평가)을 통과한 항목만 급여로 인정되고 있어요.
⑤ "모든 의약품과 건강기능식품이 급여 대상에 포함된다.": 급여 대상 의약품은 약제급여목록(Formulary)에 등재된 약품으로 한정됩니다. 건강기능식품은 의약품이 아니므로 원칙적으로 건강보험 급여 대상이 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
건강보험 급여 제외 항목을 크게 나누면 다음과 같아요.
1. **목적적 제외**: 건강검진, 예방접종(국가예방접종사업 제외), 미용성형, 불임시술(일부 제외), 정신요법(일부 제외).
2. **장소/상황적 제외**: 해외진료, 자해행위로 인한 부상, 범죄행위 중 입은 상해.
3. **제도적 제외**: 산업재해보상보험, 자동차손해배상보장법 등 다른 사회보장제도에서 보상하는 진료.

개념 정리

| 구분 | 급여 대상 (의학적 필요 O) | 비급여 대상 (의학적 필요 X 또는 제외) |
| --- | --- | --- |
| 수술/시술 | 맹장염 수술, 관절경 수술, 암 수술 | 미용 성형수술, 레이저 시력교정술(일반) |
| 검사 | 질병 진단을 위한 CT, MRI, 혈액검사 | 건강검진용 종합검진, 유전자 감식(범죄 수사 목적) |
| 치료 | 한방 침·뜸 치료, 물리치료, 항암화학요법 | 단순 피부 관리, 보완대체요법(일부), 온천요법 |
| 의약품/재료 | 급여목록상의 약품, 일회용 주사기 | 건강기능식품, 고가의 임플란트(일부), 미용 필러 |

한눈에 비교!

| 구분 | 건강보험 (Health Insurance) | 장기요양보험 (Long-term Care Insurance) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 질병·부상의 진단·치료 | 노인성 질환 등으로 인한 일상생활 유지 |
| 주요 급여 | 진찰, 검사, 수술, 입원, 약제 | 방문요양, 방문목욕, 주야간보호, 요양병원 입소 |
| 이 문제와의 관계 | 요양병원에서도 질병 치료는 건강보험 급여 | 요양병원에서의 일상생활 지원은 장기요양 급여 |

실무 포인트
원무 행정 담당자는 환자에게 비급여 항목을 안내할 때 핵심! 반드시 **사전 동의서(Informed consent for non-covered services)**를 받아야 해요. 특히 미용성형, 일부 고가 검사 등은 환자가 비용 부담을 인지하고 동의했다는 문서적 증거가 중요하며, 이를 소홀히 하면 분쟁과 행정처분의 원인이 될 수 있어요.

암기 팁
"**미검예미불정**"으로 외우세요! 건강보험 급여에서 제외되는 대표 항목의 첫 글자예요.
- **미**용성형
- **검**진(일반 건강검진)
- **예**방접종(일반)
- **미**신/무속요법
- **불**임시술(일부)
- **정**신요법(일부)

국시 빈출 포인트
건강보험 급여 범위는 매년 출제되는 High Yield 주제예요. 특히 **비급여 항목을 고르는 문제**나, **급여/비급여를 혼합한 사례에서 환자 본인부담금을 계산하는 문제**로 자주 변형 출제됩니다. '의학적 필요성'이라는 원칙을 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형되어 출제될 수 있어요.
- "다음 중 건강보험 비급여 항목에 해당하는 것을 모두 고르시오." (복수 정답형)
- "미용 목적의 코 성형수술 비용 500만원과 급여 대상인 맹장염 수술 비용 100만원을 동시에 받은 환자의 본인부담금은? (본인부담률 20% 가정)" (계산 적용형)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
원무과에 내원한 25세 김모 씨가 쌍꺼풀 수술을 받고 싶다고 상담해요. 김 씨는 "건강보험 적용 안 되나요? 친구는 선천적으로 눈꺼풀이 처져서 수술했는데 보험 적용됐다는데..."라고 말합니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자의 수술 목적(미용 vs. 기능적 장애 교정)을 정확히 파악해요. 김 씨의 경우 단순 미용 목적이에요.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 시행규칙 별표 1을 기준으로, 선천성 안검하수(눈꺼풀 처짐) 등 시야를 가리는 기능적 장애를 교정하는 수술은 급여 대상이지만, 미용 목적의 이중눈꺼풀 수술은 명확한 비급여 항목임을 확인해요.
3. **대응 및 처리**: "김 씨, 건강보험은 질병이나 기능 장애를 치료하기 위한 수술에 적용됩니다. 친구분의 경우는 선천적 원인으로 인해 시야에 문제가 있어 치료 목적으로 인정받은 것이고, 김 씨께서 원하시는 미용 목적의 쌍꺼풀 수술은 건강보험 적용이 불가능한 비급여 항목입니다."라고 명확히 설명해요. 반드시 **비급여 항목 사전 동의서**를 작성하게 하고, 전체 수술 비용을 미리 고지해요.
4. **사후 기록/보고**: 동의서와 고지 내역을 전자의무기록(EMR) 시스템에 스캔하여 첨부하고, 비급여 수가 코드로 정확히 청구 접수해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혼동 주의! '안검하수 교정술'이라는 동일한 수술명이라도, **진단 코드(ICD code)**와 **수의 기준**이 미용성과 기능성에 따라 완전히 달라요. 진료의사의 소견과 기록이 명확해야 청구 시 문제가 발생하지 않아요.
- 비급여 항목을 급여로 잘못 청구하면 부당이득 환수 및 가산금 부과의 행정처분을 받을 수 있으니 각별히 주의해야 해요.

업무 프로토콜
**비급여 항목 환자 안내 및 처리 절차**
1. 환자 문의 접수 → 2. 해당 항목의 급여/비급여 여부 확인 (건강보험심사평가원 홈페이지, 내부 수가 매뉴얼) → 3. 환자에게 법적 근거와 함께 명확히 고지 → 4. **비급여 항목 사전 동의서** 서명 받기 (필수 항목: 항목명, 예상 총비용, 건강보험 미적용 사유, 환자 동의 서명) → 5. 시스템에 비급여 수가 코드 입력 및 청구

선배의 한마디
"보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! 법규를 단순 암기하기보다 '왜 미용성형은 비급여일까?'를 고민하면 실무에서도 법적 리스크를 줄이는 전문가가 될 수 있어요. 건강보험 체계를 이해하면 병원 경영 전체 흐름이 보일 거예요!"

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