# 건강보험의 사회보장적 성격에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

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> subject: 건강보험의 개념과 유형

## 문제

건강보험의 사회보장적 성격에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 조세와는 다른 사회보험 방식으로 재원을 조달한다.
2. 국민의 건강권을 보장하기 위한 사회적 연대 원리를 기반으로 한다.
3. 보험료 부과와 급여 제공 간의 개별 대응성을 강조한다. **✔ 정답**
4. 질병 발생이라는 사회적 위험에 대해 집단적으로 대처하는 제도이다.
5. 소득재분배 기능을 통해 사회적 형평성을 추구한다.

**정답: 3**

## 해설

건강보험은 사회보험으로서 개별 대응성(보험료 납부액과 받는 급여가 정비례)보다는 사회적 연대와 소득재분배를 통한 공동체적 위험 분산을 핵심 원리로 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험(National Health Insurance)의 근본적인 성격과 원리를 이해하고 있는지를 묻는 핵심적인 문제예요. 건강보험은 단순한 상업보험이 아니라 국가가 운영하는 사회보험(Social Insurance)이라는 점을 명확히 구분하는 것이 중요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 사회보험의 핵심 원리는 핵심! **사회적 연대(Social Solidarity)**와 **소득재분배(Income Redistribution)**에 있어요. 이는 '많이 낸 사람이 많이 받는다'는 상업보험의 혼동 주의! **개별 대응성(Individual Equivalence)** 원리와 정반대되는 개념이죠. 건강보험은 국민 모두가 건강권을 누릴 수 있도록 소득 수준에 따라 차등 부과된 보험료로 재원을 마련하고, 필요에 따라 급여를 제공하여 사회 전체가 질병이라는 위험을 함께 부담하는 시스템이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답이 ③번인 이유는, "보험료 부과와 급여 제공 간의 개별 대응성을 강조한다"는 설명이 건강보험의 사회보장적 성격과 정확히 상반되기 때문이에요. 건강보험법의 입법 목적과 운영 원리는 소득이 많은 사람이 상대적으로 더 많은 보험료를 내고, 소득이 적거나 의료비 부담이 큰 사람에게는 더 많은 급여를 지원하는 수직적 형평성(Vertical Equity)을 추구해요. 급여는 주로 의료 필요도(Need)에 따라 제공되지, 낸 보험료 액수에 비례해서 제공되지 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① **조세와는 다른 사회보험 방식으로 재원을 조달한다.** : 옳은 설명이에요. 건강보험 재원은 조세(일반재정)와 보험료로 이원화되어 운영됩니다. 사회보험 방식은 보험 원리를 기반으로 하되 국가가 강제로 가입시키고 운영한다는 점에서 순수 조세 방식(예: 기초생활보장)과도, 상업보험과도 구별됩니다.

② **국민의 건강권을 보장하기 위한 사회적 연대 원리를 기반으로 한다.** : 옳은 설명이에요. 헌법상 국민의 건강권 보장을 실현하기 위한 제도적 장치로서, 건강한 사람과 아픈 사람, 젊은 사람과 노인, 고소득자와 저소득자가 서로 도우며 위험을 분담하는 연대 원리가 핵심이에요.

④ **질병 발생이라는 사회적 위험에 대해 집단적으로 대처하는 제도이다.** : 옳은 설명이에요. 개인이 감당하기 어려운 고액의 의료비 위험을 보험 가입자 전체가 보험료를 통해 미리 예방적 자금을 모아 공동 대응한다는 점에서 집단적 대처의 성격이 뚜렷해요.

⑤ **소득재분배 기능을 통해 사회적 형평성을 추구한다.** : 옳은 설명이에요. 소득에 따라 부과되는 보험료와 의료 필요에 따라 제공되는 급여 사이에 불일치가 발생하며, 이는 곧 소득재분배 효과로 이어져 사회적 형평성을 높이는 역할을 해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 건강보험의 사회보험적 성격은 보험자 역할(국가), 강제가입(Mandatory Enrollment), 비영리성(Non-profit), 보편적 적용(Universal Coverage) 등의 특징으로도 나타납니다. 이와 대비되는 민간건강보험(Private Health Insurance)은 선택가입, 영리성, 개별 대응성(위험에 따른 차등 보험료)을 원칙으로 합니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에서 환자가 '저는 보험료를 꼬박꼬박 많이 냈는데, 왜 다른 환자랑 똑같은 본인부담금만 내야 하나요? 제가 더 많이 냈으니 병원비를 더 할인해줘야 하는 거 아닌가요?'라고 항의하는 경우가 종종 있어요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자가 건강보험의 원리를 상업보험(자동차보험, 화재보험 등)과 혼동하고 있는 상황입니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험은 사회보험이므로, 본인부담금은 진료비에서 건강보험공단이 부담하는 '공단부담금'을 제외한 잔액을 기준으로 산정됩니다. 이 공단부담금 비율은 진료 행위, 약제, 의료기관 종별 등에 따라 법정되어 있으며, 개인이 낸 보험료 액수와는 무관합니다.
3. **대응 및 처리**: 환자에게 친절하게 "건강보험은 모두가 서로 도우는 제도라서, 아프신 분께는 필요에 따라 도움을 주되 본인이 낸 보험료와 직접 연결되지 않아요. 본인부담금은 진료 내용에 따라 정해진 법정 비율로 계산된 것이에요."라고 설명해야 합니다. 상업보험과의 차이점을 간단히 비교 설명해주는 것이 효과적입니다.
4. **사후 기록/보고**: 심한 민원이나 반복적인 문의가 발생할 경우, 해당 내용과 설명 방안을 매뉴얼화하여 직원 교육 자료로 활용할 수 있습니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 환자에게 잘못된 정보(예: "보험료 많이 내셔서 할인해드릴게요")를 제공하여 본인부담금을 임의로 조정하는 것은 건강보험법 위반에 해당할 수 있으며, 부당이득 환수 및 가산금 부과의 대상이 됩니다. 모든 수가는 건강보험심사평가원(HIRA)의 고시에 근거하여 정확하게 적용해야 합니다.

업무 프로토콜

| 구분 | 사회보험 (국민건강보험) | 상업보험 (민간건강보험) |
| --- | --- | --- |
| 운영 목적 | 사회적 연대, 건강권 보장 | 영리 추구, 위험 대체 |
| 가입 원칙 | 강제가입 | 임의가입 |
| 보험료 결정 | 소득(재산) 기반 (능력에 따른 부담) | 위험도(연령, 건강상태) 기반 |
| 급여 원칙 | 의료 필요도 기반 (소득재분배) | 계약 내용 기반 (개별 대응성) |
| 운영 주체 | 국가(건강보험공단) | 민간 보험사 |

선배의 한마디
"보건행정을 공부할 때 가장 먼저 이해해야 할 개념이 바로 '사회보험'과 '상업보험'의 차이예요. 이 차이를 모르면 건강보험 청구, 본인부담금 계산, 정책 변화의 이유를 절대 이해할 수 없어요. 건강보험은 '함께 사는 사회'를 만드는 장치라고 생각하세요. 국가고시에도 매년 꼭 나오는 초핵심 개념이니, 이 기회에 완벽히 정리해두세요!"

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