# 보험 가입 시 위험 선택(Risk Selection)과 관련된 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 사회보장과 의료보장

## 문제

보험 가입 시 위험 선택(Risk Selection)과 관련된 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 사회보험은 젊고 건강한 집단을 우선적으로 가입시켜 재정 안정을 도모한다.
2. 민간보험사는 위험이 높은 집단을 가입에서 제외하거나 높은 보험료를 부과하려는 성향이 있다. **✔ 정답**
3. 민간보험은 법에 의해 모든 위험 계층을 반드시 가입시켜야 하는 의무가 있다.
4. 사회보험은 가입자의 건강 상태를 정밀하게 평가하여 위험도에 따라 차별적으로 적용한다.
5. 사회보험과 민간보험 모두 위험 선택을 통해 보험 집단의 위험도를 평준화시키려고 한다.

**정답: 2**

## 해설

민간보험은 영리 기관으로서 보험사고 발생 확률이 높은 고위험 집단의 가입을 꺼리거나 더 높은 보험료를 요구하는 '불량선별(Adverse Selection)' 방지 행위를 한다. 사회보험은 강제 가입을 통해 모든 위험 계층을 포용한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 보험의 기본 원리 중 위험 선택(Risk Selection)과 혼동 주의! 불량선별(Adverse Selection)의 개념을 사회보험과 민간보험의 차이 속에서 이해하는 것을 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
위험 선택(Risk Selection)은 보험자가 보험 가입을 신청하는 개인이나 집단의 위험도를 평가하여, 자신에게 유리한 조건(낮은 위험, 높은 보험료)으로 가입자를 선별하는 행위를 말해요. 이는 주로 영리를 목적으로 하는 민간보험(Private Insurance)에서 두드러지는 현상이에요. 반면, 불량선별(Adverse Selection)은 보험 가입자의 입장에서 발생하는 현상으로, 자신의 위험이 높다는 것을 알고 있는 사람이 보험에 더 적극적으로 가입하려는 경향을 말합니다. 보험 시장의 실패 원인 중 하나로 꼽혀요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 ②번은 민간보험사의 본질적인 속성을 정확히 설명하고 있어요. 민간보험사는 영리 기관이므로 손해를 최소화하고 이익을 극대화해야 해요. 따라서 보험사고 발생 확률이 높은 고위험 집단(예: 기저질환이 많은 노년층, 위험 직업군)은 가입 자체를 거부하거나, 매우 높은 보험료를 부과하여 사실상 가입을 어렵게 만드는 위험 선택 행위를 합니다. 이는 시장 논리에 따른 자연스러운 현상이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! 사회보험(예: 국민건강보험(National Health Insurance))의 핵심 원칙은 강제가입(Compulsory Enrollment)과 사회적 연대(Social Solidarity)에요. 젊고 건강한 집단만 선별하는 것이 아니라, 모든 국민을 소득/위험도에 관계없이 포괄하여 재정을 안정시키는 시스템이에요. 따라서 "우선적으로 가입시킨다"는 설명은 사회보험의 원리에 정반대입니다.
③번: 민간보험은 법에 의해 특정 집단을 반드시 가입시켜야 할 의무가 없어요. 오히려 보험업법 등에 따라 위험 선택의 일정한 제한은 있지만, 계약의 자유 원칙이 기본이에요. 모든 위험 계층을 반드시 가입시켜야 하는 것은 사회보험의 특징입니다.
④번: 사회보험은 가입자의 건강 상태를 정밀 평가하여 위험도에 따라 차별을 두지 않아요. 보험료는 주로 소득(소득비례)이나 재산에 따라 부과되며, 받는 급여(의료 서비스)는 필요에 따라 제공됩니다. "진료필요성(Need)"에 기반한 것이지 "위험도(Risk)"에 기반한 것이 아니에요.
⑤번: 위험 선택은 오히려 보험 집단의 위험도를 평준화시키는 것이 아니라, 저위험 집단과 고위험 집단을 분리시키는 효과를 가져와요. 사회보험은 강제가입을 통해, 민간보험은 위험 선택을 회피하기 위한 다양한 제도(예: 집단 가입, 가입 제한 기간)를 통해 위험도를 평준화하려고 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 사회보험 vs 민간보험: 목적(사회적 보장 vs 영리), 가입 원칙(강제 vs 자유), 보험료 결정 원칙(소득비례 vs 위험비례), 급여 원칙(필요 vs 계약)에서 근본적 차이가 있어요.
- 도덕적 해이(Moral Hazard): 보험에 가입한 후 의료 서비스를 필요 이상으로 이용하려는 행위. 이는 사회보험과 민간보험 모두에서 관리해야 할 문제에요.

개념 정리

| 구분 | 사회보험 (국민건강보험) | 민간보험 (상해보험, 실비보험) |
| --- | --- | --- |
| 위험 선택 | 원칙적으로 없음 (강제가입) | 적극적으로 있음 (영리 목적) |
| 가입 원칙 | 강제가입, 사회적 연대 | 계약 자유, 선택 가입 |
| 보험료 결정 | 소득/재산에 비례 (위험도 무관) | 위험도(연령, 건강상태)에 비례 |
| 주요 목적 | 사회적 보장, 의료 접근성 보장 | 영리 추구, 개인 위험 전가 |

한눈에 비교!

| 용어 | 의미 | 주체 | 보험 유형과의 관계 |
| --- | --- | --- | --- |
| 위험 선택 (Risk Selection) | 보험자가 저위험 가입자를 선호하는 행위 | 보험자 (보험사) | 민간보험에서 두드러짐 |
| 불량선별 (Adverse Selection) | 고위험 개인이 보험에 더 많이 가입하려는 행위 | 보험 가입자 (피보험자) | 모든 보험에서 발생 가능한 문제 |
| 도덕적 해이 (Moral Hazard) | 보험 가입 후 의료 이용이 증가하는 행위 | 보험 가입자 (피보험자) | 모든 보험에서 관리 대상 |

실무 포인트
병원 행정 실무에서 건강보험과 민간 실비보험 청구를 할 때, 민간보험사별로 급여 제외 항목이나 선택약관이 다르다는 점을 주의해야 해요. 이는 민간보험사가 특정 고위험 질환이나 치료(예: 특정 암, 첨단 의료기술)를 보장에서 제외하는 형태의 위험 선택이 반영된 결과일 수 있어요. 환자 상담 시 정확한 보장 내용을 확인하는 것이 중요합니다.

암기 팁
"**사(회보험)는 강제로 모두, 민(간보험)은 선택으로 골라**"

사회보험 = 강제가입 (위험 선택 NO) / 민간보험 = 선택가입 (위험 선택 YES)

국시 빈출 포인트
보험의 기본 원리(위험 선택, 불량선별, 도덕적 해이)와 사회보험/민간보험의 차이는 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 영역이에요. 특히 "위험 선택은 어떤 보험에서 주로 발생하는가?" 또는 "사회보험의 원칙으로 옳은 것은?" 형태로 단골 문제입니다.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요:

- 사례형: "A 보험사가 65세 이상 노인에게 가입을 거부한 행위는 보험 원리상 무엇에 해당하는가?" → **위험 선택**

- 연결형: "다음 설명에 해당하는 보험 용어를 고르시오: '보험에 가입한 후 병원을 더 자주 방문하게 되는 현상'" → **도덕적 해이**

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 내원한 50대 환자 B씨가 평소 고혈압, 당뇨를 앓고 있다며 민간 실비보험에 새로 가입하려고 합니다. 하지만 보험사에서 건강 질문지(Health Questionnaire) 작성 후 '기존 질환으로 인해 표준 보험료보다 50% 할증된 조건으로만 가입 가능하다'는 통보를 받았습니다. B씨는 이에 불만을 제기하며 병원에서 건강하다는 증명서를 발급해 달라고 요구합니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자는 민간보험 가입을 위해 더 유리한 건강 상태 증명을 원하고 있어요. 이는 보험사의 위험 선택 행위에 대한 대응으로 볼 수 있어요.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 병원과 의사는 의료법과 전자의무기록(EMR) 관리 규정에 따라 사실과 다른 진단서나 증명서를 발급할 수 없어요. 이는 위법 행위이며, 의사 면허 정지 등의 중한 제재를 받을 수 있습니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자에게 민간보험의 보험료 결정 원리(위험도에 따른 차등 부과)를 이해시켜 주세요.
- 병원은 오직 진료기록부 사본만을 사실대로 제공할 수 있으며, 이 기록이 오히려 기존 질환을 증명할 수 있음을 설명해야 해요.
- 환자에게 보험사의 결정이 보험 계약의 일반적인 원칙임을 전달하고, 다른 보험사 상품을 비교해볼 것을 권유하는 중립적인 조언을 할 수 있어요.
4. **사후 기록/보고**: 환자의 요구와 병원의 대응을 간략히 민원 처리 기록으로 남겨두어, 향후 분쟁 발생 시 대응 근거를 마련해야 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
의료진이나 행정직원이 환자의 요구에 따라 사실과 다른 증명을 해주는 것은 진단서 허위 작성에 해당하며, 의료법 제77조에 따라 2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있어요. 개인정보보호 측면에서도 진료 기록의 정확성은 가장 기본적인 의무입니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 필요 서식/근거 | 주의사항 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 요청 접수 | 환자의 요구 사항 정확히 청취 | - | 감정적으로 대응하지 않기 |
| 2. 법규 확인 | 의료법 상 증명서 발급 규정 상기 | 의료법 제17조(진단서 등) | 사실과 다른 문서 발급 절대 불가 |
| 3. 환자 설명 | 제공 가능한 서비스(진료기록부 사본)와 불가능한 것(허위 증명) 설명 | 진료기록부 사본 제공 동의서 | 보험 원리에 대한 중립적 설명 |
| 4. 서비스 제공 | 진료기록부 사본 발급 (수수료 징수) | 진료기록부 사본 | 기록의 정확성 재확인 |
| 5. 기록 보관 | 민원 처리 내역 기록 보관 | 민원 처리 대장 | 개인정보 보호 준수 |

선배의 한마디
"보험은 본질적으로 '불확실한 위험'을 '확실한 비용(보험료)'으로 바꾸는 장치예요. 민간보험사가 위험을 가려내는 것은 당연한 비즈니스 행위이지만, 사회보험인 국민건강보험은 '함께 걱정하고 함께 부담한다'는 사회적 연대 정신이 핵심이에요. 병원 행정가라면 이 두 시스템이 어떻게 공존하고 상호 보완하는지 이해하는 것이 건강보험 청구부터 환자 상담까지 모든 업무의 기초가 된답니다!"

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