# 국민건강보험의 적용 제외 대상에 해당하는 것은?

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> subject: 사회보장과 의료보장

## 문제

국민건강보험의 적용 제외 대상에 해당하는 것은?

## 보기

1. 의료급여 2종 수급권자
2. 국내에 거주하는 외국인 근로자
3. 소규모 사업장에 다니는 20대 직장인
4. 군 복무 중인 병사 **✔ 정답**
5. 무직인 60세 이상의 노인

**정답: 4**

## 해설

군인, 군무원, 군인연금 수급자 등은 군인건강보험법에 따라 별도의 건강보험을 적용받으므로 국민건강보험 적용에서 제외된다. 나머지는 모두 국민건강보험의 적용대상(직장 또는 지역가입자)이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법 상의 보험 적용 대상의 범위와 예외를 묻는 기본적인 문제예요. 국민건강보험은 원칙적으로 **강제가입**을 원칙으로 하는 사회보험으로, 국내에 거주하는 모든 국민이 가입 대상이지만, 다른 법률에 의해 별도의 의료보장 제도를 운영하는 집단은 예외적으로 적용에서 제외됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 국민건강보험의 적용 제외 대상은 핵심! "국민건강보험법" 자체가 아닌, **다른 법률에 의해 의료보장이 이루어지는 특정 집단**입니다. 가장 대표적인 예가 군인, 군무원, 군인연금 수급자 등으로, 이들은 군인건강보험법에 따라 군인건강보험에 가입됩니다. 이 원리를 이해하면 다양한 예외 상황을 추론할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ④번 '군 복무 중인 병사'입니다. 핵심! 국민건강보험법 제5조(적용 제외)에 따르면, "군인(군무원을 포함한다), 군인연금법에 따른 연금수급권자 등 군인건강보험법에 따른 군인건강보험의 적용대상자"는 국민건강보험의 적용에서 제외됩니다. 따라서 현역 군인은 국민건강보험이 아닌 군인건강보험의 보호를 받게 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 '의료급여 2종 수급권자': 혼동 주의! 의료급여 수급권자는 국민건강보험에 **가입되어야 합니다**. 의료급여는 본인부담금을 지원하는 보조 제도이며, 건강보험 가입 자격과는 별개예요. 건강보험에 가입한 후 소득·재산 기준에 따라 의료급여 1종 또는 2종으로 선정됩니다.
- ②번 '국내에 거주하는 외국인 근로자': 국민건강보험법 제6조에 따라, 국내에 거주하는 외국인도 1년 이상 체류할 경우 건강보험 적용 대상이 됩니다(강제가입). 따라서 제외 대상이 아닙니다.
- ③번 '소규모 사업장에 다니는 20대 직장인': 사업장 규모와 상관없이, 근로자로 고용된 모든 사람은 직장가입자가 됩니다. 소규모 사업장도 예외가 없어요.
- ⑤번 '무직인 60세 이상의 노인': 무직이거나 소득이 없어도, 국내에 주소를 두고 있는 국민은 지역가입자로 건강보험에 가입해야 합니다. 보험료는 재산·소득을 고려하여 계산되며, 저소득층은 보험료 감면 혜택을 받을 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 다른 적용 제외 대상으로는 교정시설 수용자(국가가 의료를 제공), 북한이탈주민(초기 정착 기간 동안 별도 지원), 그리고 일시적으로 해외에 체류하는 자 등이 있어요. 하지만 가장 빈출되는 것은 군인 관련 대상입니다.

개념 정리
- **국민건강보험 적용 원칙**: 국내 거주 국민 강제가입 (직장가입자 + 지역가입자)
- **주요 적용 제외 대상**: 군인건강보험법 적용자 (현역 군인, 군무원, 군인연금 수급자 등)
- **주의 대상**: 의료급여 수급권자는 건강보험 가입자임. 의료급여는 본인부담 지원 제도.

한눈에 비교!
| 구분 | 국민건강보험 적용 대상? | 법적 근거 / 비고 |
| :--- | :--- | :--- |
| **현역 군인** | 아니오 (제외) | 군인건강보험법 적용 |
| **의료급여 2종 수급자** | 예 (가입) | 건강보험 가입 후 본인부담금 지원 |
| **체류 6개월 외국인** | 예 (가입) | 1년 미만은 임의가입 가능 |
| **교도소 수용자** | 아니오 (제외) | 국가가 의료 제공 (교정시설 의료법) |

실무 포인트
원무과에서 신규 환자 접수 시, 직업을 '군인'으로 기재한 환자가 내원하면 주의해야 해요. 이들의 보험자는 **국민건강보험공단이 아닌 국방부**이며, 청구 절차와 수가 기준이 다를 수 있습니다. 특히 군인건강보험은 포괄수가제(DRG) 적용 범위 등에서 차이가 있을 수 있으니, 해당 병원의 청구 매뉴얼을 꼭 확인하세요.

암기 팁
"**군인은 군대 간다!**"로 외우세요. 군인은 국민건강보험에서 '군대'(별도 제도)로 간다는 의미로, 가장 빈출되는 예외 사항을 쉽게 기억할 수 있어요.

국시 빈출 포인트
이 주제는 "적용 제외 대상 고르기" 형태로 단순히 출제되거나, "의료급여 수급권자의 건강보험 가입 여부"와 결합된 함정 지문으로 자주 나와요. "의료급여 수급자는 건강보험 미가입자이다"라는 문장은 **반드시 오답**입니다.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "해외파병 중인 군인이 현지에서 긴급히 진료를 받은 경우, 어떤 보험 제도로 비용을 청구해야 하는가?" (정답: 군인건강보험)
- **참/거짓형**: "무직인 65세 노인은 국민건강보험 적용 대상에서 제외된다." (정답: 거짓, 지역가입자로 가입)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: 원무 접수창구에 제복을 입은 군인 환자 A씨가 내원했습니다. 접수 직원이 건강보험증을 요구하자, A씨는 "군인은 건강보험증이 없는데 어떻게 하나요?"라고 물어봅니다. 이때 보건행정사로서 어떻게 안내하고 처리해야 할까요?

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 환자의 신분이 현역 군인임을 확인합니다 (군번, 신분증 등).
2.  **법적/규정 검토**: 해당 환자는 국민건강보험이 아닌 군인건강보험 적용 대상임을 즉시 인지합니다.
3.  **대응 및 처리**:
*   환자에게 "군인건강보험 대상자시군요. 국민건강보험증은 필요 없습니다."라고 안정시키며 안내합니다.
*   병원 내부 절차에 따라, 핵심! **군인 신분 확인 서류(군인신분증 사본 등)를 접수 서류로 함께 제출**받아 관리합니다.
*   진료 후 청구 시, 보험자 구분을 '국민건강보험공단'이 아닌 '**국방부(군인건강보험)**'로 선택하여 청구합니다. 수가 체계는 기본적으로 건강보험 수가를 따르지만, 특별한 가산이나 제한 사항이 있는지 매뉴얼을 확인합니다.
4.  **사후 기록/보고**: 군인 환자 청구 건은 별도로 관리하여 정산 시 오류가 없는지 모니터링합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
*   군인 환자를 국민건강보험으로 잘못 청구하면, 심사 불능 처리되거나 나중에 정산 차질이 생길 수 있습니다.
*   군인건강보험에도 본인부담금이 존재합니다. 본인부담금률은 진료 종류에 따라 다르므로, 수납 시 정확히 계산해야 합니다.
*   혼동 주의! '군의관'이나 '군 병원'에서 진료받는 것이 아니라, '군인' 신분의 환자가 일반 민간병원에 왔을 때의 처리 절차를 묻는 문제입니다.

업무 프로토콜
**군인 환자 접수 및 청구 프로토콜**
1.  접수: 신분 확인 (군인신분증) → 보험자 선택 '군인건강보험' → 본인부담금률 적용 확인
2.  청구: 청구 포털에서 보험자 '국방부' 선택 → 일반 건강보험 수가 코드 적용 (특별 지시 확인) → 신분 확인 서류 스캔본 첨부
3.  수납: 본인부담금 계산 및 수납 (일반 건강보험과 동일한 원칙, 단 부과율 확인)

선배 행정사의 한마디
"보험 적용 대상은 병원 재무의 출발점이에요! 군인, 의료급여, 외국인 등 특수 케이스를 처리할 때 법적 근거를 명확히 알고 있으면, 환자에게 정확한 안내를 할 수 있고 병원의 재정적 리스크도 줄일 수 있어요. '모든 국민이 건강보험에 가입한다'는 원칙을 머릿속에 새기고, 그 예외는 '다른 법률로 대체된 경우' 뿐임을 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험(National Health Insurance)** — 국내에 거주하는 국민을 대상으로 질병, 부상, 출산 등에 대해 보험급여를 실시하여 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위한 사회보험 제도.
- **군인건강보험(Military Personnel Health Insurance)** — 군인, 군무원, 군인연금 수급자 등을 대상으로 하는 별도의 건강보험 제도. 국민건강보험법의 적용에서 제외된다.
- **직장가입자(Workplace Insured)** — 사업장에 고용된 근로자 및 사용자로 구성되는 국민건강보험 가입자 유형. 보험료는 소득에 따라 정률로 부과되며, 사용자와 근로자가 절반씩 부담한다.
- **지역가입자(Regional Insured)** — 직장가입자 및 그 피부양자를 제외한 모든 국민(무직자, 자영업자, 농어민 등)으로 구성되는 국민건강보험 가입자 유형. 보험료는 소득, 재산, 자동차 등을 종합하여 계산한다.
- **의료급여(Medical Aid)** — 생활이 어려운 저소득층 등에게 의료서비스에 대한 본인부담금을 지원하여 의료 접근성을 보장하는 공공부조 제도. 건강보험 가입을 전제로 한다.

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