# 다음 중 건강보험의 본인부담금에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 사회보장과 의료보장

## 문제

다음 중 건강보험의 본인부담금에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 진료비 총액의 일정 비율을 부담하는 '율률본인부담금'
2. 매번 진료 시 일정 금액을 부담하는 '정액본인부담금'
3. 비급여 항목에 대해 전액을 부담하는 '비급여본인부담금'
4. 입원 시 식비와 간병인 비용을 부담하는 '입원식대부담금' **✔ 정답**
5. 1년 동안 본인이 부담한 금액이 한도를 초과한 후 추가 부담하는 '상한액'

**정답: 4**

## 해설

입원 시 식비와 간병인 비용은 건강보험 본인부담금에 포함되지 않는 개인적 경비이다. 건강보험 본인부담금은 진료비와 직접 관련된 부담(율률, 정액, 상한액, 비급여)을 의미한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 제도에서 본인부담금(Out-of-pocket payment)의 범위를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 사회보험으로서, 요양급여 비용의 일부를 가입자가 부담하는 '본인부담' 원칙을 적용해요. 하지만 모든 개인적 지출이 본인부담금으로 인정되는 것은 아니랍니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 건강보험법상 '본인부담금'은 **의료인이 제공한 요양급여(진료, 검사, 투약, 입원 등)에 대한 비용 중 본인이 부담하는 부분**을 의미해요. 반면, 입원 중 발생하는 식비, 간병인 비용, 개인 위생용품 구입비 등은 의료서비스 자체가 아닌 '개인 생활 유지 비용'으로 분류되어 건강보험 본인부담금의 범주에 들지 않아요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ④번 '입원식대부담금'은 건강보험 본인부담금에 해당하지 않아요. 그 근거는 다음과 같아요.
1.  국민건강보험법 제41조 및 시행령은 요양급여의 내용을 '진찰, 검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송'으로 규정하고 있어요. 입원 중 식사 제공은 '입원' 서비스의 편의 제공에 불과하며, 법정 요양급여의 본질적 내용으로 보기 어려워요.
2.  건강보험심사평가원의 수가 기준 및 청구 규정에서도 입원 식대는 비급여 항목으로 명시되어 있으며, 이는 병원이 환자에게 별도로 청구할 수 있는 '병원 경비'에 속해요.
3.  따라서, 입원식대와 간병인 비용은 의료서비스 대가가 아닌, 환자의 개인적 소비 지출로 구분되며, 건강보험 제도가 보장하거나 본인부담을 정하는 대상이 아니에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 건강보험법상 공식적인 본인부담금 유형이에요.
① **율률본인부담금**: 진료비 총액의 일정 비율(예: 외래 30%, 입원 20%)을 부담하는 가장 일반적인 방식이에요.
② **정액본인부담금**: 매 진료 시 일정 금액(예: 외래 1,000원, 처방조제 500원)을 부담하는 방식으로, 저렴한 비용으로 의료 이용을 유도하는 정책 도구예요.
③ **비급여본인부담금**: 건강보험에서 보장하지 않는 항목(고가의 특수재료, 미용성 수술 등)에 대해 환자가 전액을 부담하는 금액이에요. 이는 본인부담금의 한 형태로 간주돼요.
⑤ **상한액(본인부담상한제, Out-of-pocket maximum)**: 1년 동안 부담한 본인부담금(율률+정액)의 총액이 법정 한도를 초과하면, 초과분은 건강보험공단이 부담하는 제도예요. 이는 과도한 의료비 지출로 인한 '의료 빈곤(Medical poverty)'을 방지하는 핵심 안전장치(safety net)랍니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
본인부담금과 함께 '본인일부부담금'이라는 용어도 자주 사용되는데, 이는 요양급여 비용 중 본인이 부담하는 금액을 총칭하는 개념이에요. 또한, 본인부담 상한액은 소득수준과 연령(만 6세 미만 어린이, 65세 이상 노인 등)에 따라 차등 적용된다는 점도 기억해야 해요.

개념 정리
• **건강보험 본인부담금**: 법정 요양급여 비용 중 환자가 부담하는 부분 (율률, 정액, 상한액, 비급여).
• **개인 생활 유지 비용**: 입원 식대, 간병인 비용, 개인 용품 등 의료서비스 외 개인적 지출 (본인부담금 아님).

한눈에 비교!
| 구분 | 건강보험 본인부담금 (O) | 개인 생활비/병원 경비 (X) |
| :--- | :--- | :--- |
| **의미** | 요양급여 대가의 일부 | 입원 중 필수적이지만 의료 아닌 비용 |
| **예시** | 진찰료 30%, 약제비 정액 | 입원식대, 간병인비, TV 렌탈료 |
| **법적 근거** | 국민건강보험법 제41조 등 | 병원과의 임의 계약 (민법) |
| **보험 적용** | 상한액 적용 대상 | 상한액 적용 제외 |

실무 포인트
원무과에서는 입원 환자에게 퇴원 정산 시 **청구서를 두 부분으로 구분해 안내**해야 해요.
1.  **건강보험 청구분**: 총 진료비 - 건강보험공단 부담금 = 본인부담금(율률/정액)
2.  **비급여 및 개인비 청구분**: 비급여 진료비 + 입원식대 + 기타 개인비용
이렇게 구분하면 환자가 자신의 본인부담금이 얼마인지, 그리고 개인적으로 지출한 비용이 얼마인지 명확히 이해하는 데 도움이 됩니다. 특히 본인부담 상한액 계산에는 '비급여본인부담금'은 포함되지만, '입원식대'는 포함되지 않는다는 점이 매우 중요해요!

암기 팁
"**의료서비스 대가 O, 생활비 X**"라고 기억하세요. 건강보험 본인부담금은 의사·병원에 지불하는 '의료서비스 대가'의 일부만 해당한다는 원칙이에요.

국시 빈출 포인트
본인부담금의 종류(율률, 정액, 상한액, 비급여)와 그 특징은 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 영역이에요. 특히 '입원식대'가 본인부담금이 아니라는 점은 함정으로 자주 나오니 꼭 외워두세요.

기출 변형 주의!
•  **계산형**: "월 소득 300만 원인 직장가입자가 암으로 1년간 총 1,000만 원의 진료비(전부 급여)를 지출했다. 본인부담 상한액은?" (→ 소득구간별 상한액 표를 보고 계산)
•  **사례형**: "퇴원 정산 시 환자가 '간병인 비용도 본인부담 상한액에 포함되어야 한다'고 주장한다. 어떻게 설명할까요?"

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 직원인 여러분께서 퇴원 정산을 하던 중, 환자 보호자분께서 화가 나서 항의하십니다. '입원 기간 동안 병원 식사비만 30만 원이 넘는데, 이게 본인부담 상한액에 포함되지 않는다고요? 제가 벌써 본인부담금으로 200만 원 넘게 냈는데, 상한액 적용이 안 되는 거 아니에요?' 어떻게 설명하시겠어요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1.  **상황 파악 & 공감**: 먼저 환자와 보호자의 어려움에 공감하며 진정시켜요. "많은 비용이 들었을 텐데 고생 많으셨습니다. 제가 자세히 설명해 드릴게요."
2.  **법적/규정 검토 및 설명**: 퇴원 정산서를 보여주며 구체적으로 설명해요.
*   핵심! "여기 보시면 '건강보험 본인부담금'란에 OO만 원이라고 표시되어 있어요. 이 금액이 진료비 중에서 본인이 부담하신 부분이고, 이 금액만이 1년 동안 누적되어 본인부담상한제 적용을 받아요."
*   "반면에 '입원식대'나 '개인비용'란은 병원에서 제공한 식사와 편의 시설에 대한 비용으로, 건강보험에서 정한 '요양급여'가 아니에요. 따라서 이 비용은 본인부담 상한액 계산에 포함되지 않습니다."
3.  **대응 및 처리**: 필요하다면 건강보험공단의 공식 안내문이나 병원의 비급여 항목 안내장을 보여주며 객관적인 근거를 제시해요.
4.  **사후 기록/보고**: 민원 내용과 설명한 내역을 간략히 기록해 두어, 향후 유사 민원 발생 시 참고 자료로 활용해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
•   의료법 제46조에 따라, 병원은 **비급여 항목과 그 금액을 미리 고지**해야 해요. 입원 시 또는 진료 전에 입원식대 등 비급여 비용을 명확히 안내하지 않았다면, 이는 고지 의무 위반으로 이어질 수 있어요.
•   퇴원 정산서는 급여비용과 비급여비용을 반드시 구분하여 기재해야 하며, 이는 건강보험심사평가원의 필수 심사 항목이에요.

업무 프로토콜
**퇴원 정산 및 본인부담금 안내 프로토콜**
1.  **자료 확인**: 전자의무기록(EMR)과 건강보험심사평가원 청구 시스템에서 최종 확정된 진료비 및 본인부담금 내역 확인.
2.  **비용 구분**: 청구 금액을 (1)건강보험 급여 본인부담금, (2)비급여 의료비, (3)개인 생활비(식대 등)로 명확히 분류.
3.  **상한액 확인**: 환자의 연령, 소득구간을 확인하여 당해 연도 누적 본인부담금이 상한액을 초과하는지 시스템 점검.
4.  **환자 안내**: 구분된 항목별 금액과, 본인부담 상한액 적용 여부를 포함한 상세한 정산 내역서를 제공하고 설명.
5.  **서류 보관**: 환자 동의서(비급여 동의서 등) 및 정산 내역서 사본을 법정 기간 동안 보관.

선배 행정사의 한마디
"보건행정은 병원과 환자 사이의 신뢰를 쌓는 교량 역할이에요. 복잡한 건강보험 제도를 환자가 이해하기 쉽게 설명하는 것이 우리의 중요한 임무예요. '입원식대는 본인부담금이 아니다'라는 단순한 사실 하나로 환자의 오해를 풀고 신뢰를 얻을 수 있어요. 법규를 알면 갈등을 예방하고, 전문성으로 신뢰를 구축하는 보건행정 전문가가 될 수 있습니다!"

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