# 보건의료체계에서 '잔여적 모형'과 '제도적 모형'을 구분하는 기준은?

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> subject: 보건의료체계

## 문제

보건의료체계에서 '잔여적 모형'과 '제도적 모형'을 구분하는 기준은?

## 보기

1. 의료기술 평가 제도의 유무
2. 의사와 병원의 소유 형태
3. 건강보험의 가입 의무 여부
4. 의료 서비스 비용의 조달 방식
5. 국가의 복지 개입 범위와 보편성 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

잔여적 모형은 가족이나 시장이 실패한 경우에 한해 국가가 선택적으로 개입하는 반면, 제도적 모형은 국가가 모든 국민에게 보편적 복지를 제공하는 것을 기본 권리로 인정한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 보건의료체계의 이론적 분류 모형 중 가장 기본적인 두 축인 잔여적 모형(Residual Model)과 제도적 모형(Institutional Model)을 구분하는 핵심 기준을 묻고 있어요. 이 두 모형은 국가의 복지 역할에 대한 철학적 관점을 대표하며, 보건의료정책의 방향성을 이해하는 데 필수적인 개념이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
잔여적 모형과 제도적 모형은 사회복지 및 보건의료체계를 분류하는 티트머스(Titmuss)의 분류에서 유래했어요. 구분의 핵심은 **국가가 사회복지(의료 포함)에 개입하는 원리와 범위**에 있어요.
*   핵심! **잔여적 모형**: 국가의 개입은 '최후의 수단(last resort)'이에요. 가족, 시장, 자선 등 일차적 안전망(Primary Safety Net)이 제 기능을 하지 못할 때만 국가가 선택적으로, 일시적으로 개입하는 접근법이죠. 복지는 '시혜'나 '구제'의 성격이 강해요.
*   핵심! **제도적 모형**: 국가의 복지 제공은 '기본적 권리(Fundamental Right)'로 인정돼요. 모든 국민에게 보편적이고 제도화된 서비스를 제공하는 것이 국가의 당연한 책임이라는 관점이에요. 복지는 사회 통합과 발전을 위한 필수 제도로 자리매김해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **⑤ 국가의 복지 개입 범위와 보편성**이에요. 이 기준이 두 모형의 본질적 차이를 가장 명확하게 드러내기 때문이에요. 잔여적 모형은 선택적, 제한적 개입을, 제도적 모형은 보편적, 제도적 개입을 특징으로 해요. 건강보험을 예로 들면, 잔여적 모형은 저소득층 등 특정 계층을 대상으로 한 의료보호(Medical Aid)에 가깝고, 제도적 모형은 전 국민을 대상으로 한 국민건강보험(National Health Insurance)에 가까워요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
*   혼동 주의! ①번 '의료기술 평가 제도의 유무': 이는 보건의료체계의 효율성과 과학적 의사결정을 위한 관리 도구(Management Tool)에 해당해요. 두 모형 모두에서 도입 가능한 요소이며, 구분의 핵심 기준이 될 수 없어요.
*   혼동 주의! ②번 '의사와 병원의 소유 형태': 이는 공공 대 민간(Public vs. Private)의 비중을 말하는데, 이는 체계의 '공급 측면'을 분류하는 기준이에요. 예를 들어, 영국의 NHS(제도적 모형)는 공공병원이 주류지만, 스웨덴(제도적 모형)은 민간 위탁 운영도 활발해요. 소유 형태만으로 두 모형을 구분하기는 어려워요.
*   ③번 '건강보험의 가입 의무 여부': 이는 보험 방식(사회보험 vs 민간보험)의 특성 중 하나예요. 제도적 모형은 대체로 강제가입의 사회보험 형태를 띠지만, 잔여적 모형 하에서도 특정 계층을 위한 강제적 프로그램이 있을 수 있어요. '가입 의무'는 결과적 특성일 뿐, 근본적인 철학적 차이를 설명하지는 못해요.
*   ④번 '의료 서비스 비용의 조달 방식': 이는 재정 조달 방식(Financing Mechanism) (예: 조세, 보험료)에 초점을 맞춰요. 중요한 분류 기준이지만, 티트머스의 두 모형을 구분하는 가장 직접적이고 본질적인 기준은 아니에요. 조달 방식은 국가 개입의 범위(철학)에 따라 결정되는 '수단' 중 하나라고 볼 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
*   산업적 성취 모형(Industrial Achievement-Performance Model): 티트머스가 분류한 세 번째 모형으로, 복지 제공이 개인의 직업적 기여(노동, 보험료 납부)에 연동되는 모형이에요. 독일의 사회보험 체계가 대표적이에요.
*   보건의료체계의 다른 분류 기준: 공급 측면(공공-민간), 재정 조달 방식(조세-보험), 서비스 전달 방식(통합-계약) 등 다양한 차원에서 체계를 분석할 수 있어요.

개념 정리
*   **잔여적 모형**: 국가 개입 = 최후의 수단. 선택적, 구제적.
*   **제도적 모형**: 국가 개입 = 기본 권리. 보편적, 제도적.
*   **구분 기준**: 국가의 복지 개입 범위와 보편성.

한눈에 비교!

| 구분 | 잔여적 모형 | 제도적 모형 |
| --- | --- | --- |
| 국가 역할 | 보충적, 최후의 안전망 | 적극적, 기본 제공자 |
| 대상 | 빈곤층 등 취약계층 (선택적) | 전체 국민 (보편적) |
| 복지관 | 시혜, 자선 | 시민권, 권리 |
| 대표 사례 | 과거 영국의 구빈법, 현대의 의료보호 | 영국 NHS, 북유럽 국가들 |

실무 포인트
이 개념은 병원 기획이나 정책 분석 업무에서 매우 중요해요. 예를 들어, 새로운 공공보건 사업을 기획할 때 "이 사업이 잔여적 접근인가, 제도적 접근인가?"를 고민하면 대상 선정, 재원 조달, 지속 가능성 등에 대한 명확한 방향을 세울 수 있어요. 국가고시에서는 이론적 구분을 묻는 단순 문제부터, 우리나라 건강보험의 성격을 이 모형에 비추어 분석하는 문제까지 출제될 수 있어요.

암기 팁
*   **잔여적** = '잔여(남은 것)' → 다른 데 다 실패하고 남은 것만 국가가 처리.
*   **제도적** = '제도' → 처음부터 국가 제도로 마련해둠.

국시 빈출 포인트
"잔여적 모형과 제도적 모형의 특징 비교", "한국의 건강보험은 어떤 모형에 가까운가?", "의료보호 제도의 성격은?" 등의 형태로 자주 출제돼요. 우리나라 건강보험은 전 국민 보편적 적용 측면에서는 제도적 모형에 가깝지만, 본인부담금이 상대적으로 높고 민간의료 시장 비중이 큰 점은 혼합적 특징으로 해석될 수 있어요.

기출 변형 주의!
*   **사례형**: "A국은 모든 국민에게 무상 의료를 제공하고, B국은 저소득층에게만 의료비를 지원한다. 각각 어떤 모형에 해당하는가?"
*   **참/거짓형**: "제도적 모형에서 의료 서비스는 시장 실패 시 제공되는 구호적 성격을 가진다. (X)"

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Policy Scenario)**
"병원 경영진에서 새로운 '지역사회 건강증진 사업' 기획을 지시했어요. 보건소와 연계하여 당뇨 관리 프로그램을 운영하려고 하는데, 예산이 제한적입니다. 대상자를 지역 내 모든 당뇨 환자로 할지, 아니면 저소득층 당뇨 환자로 제한할지 고민 중이에요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1.  **상황 파악**: 사업의 목표(보편적 건강권 증진 vs. 건강 형평성 격차 해소)와 가용 재원을 명확히 해요.
2.  **법적/규정 검토**: 지역보건법과 관련 지침에서 공공보건 사업의 목적과 대상자 선정 기준을 확인해요.
3.  **대응 및 처리**:
*   만약 제도적 모형 접근을 선택한다면: 등록된 모든 당뇨 환자를 대상으로 기본 관리 서비스를 제공하는 방안을 검토해요. 재원 문제는 보험 연계나 단계적 확대를 고려해야 해요.
*   만약 잔여적 모형 접근을 선택한다면: 건강보험 자료와 소득 자료를 연계해 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) 초과자나 의료보호 수급자 등 취약계층을 선정하는 방안을 기획해요.
4.  **사후 기록/보고**: 선택한 접근 방식의 이론적 근거와 기대 효과를 사업 계획서에 명시하여 투명성을 높이고, 향후 평가의 기준으로 삼아요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
잔여적 접근을 할 경우, 대상자 선정 기준이 명확하고 공정해야 혼동 주의! 행정소송(Administrative Litigation)이나 차별 시비에 휘말리지 않아요. 제도적 접근을 할 경우, 예산 부족으로 서비스 질이 떨어지지 않도록 지속 가능한 재원 마련 방안이 반드시 동반되어야 해요.

업무 프로토콜
1.  사업 목표 설정 (보편성 vs. 선택성).
2.  관련 법규 및 지침 검토.
3.  대상자 선정 알고리즘/기준 마련.
4.  재원 조달 방안 수립 (병원 자체 예산, 보험, 국고 지원 등).
5.  서비스 제공 및 모니터링 체계 구축.
6.  성과 평가 및 보고.

선배 행정사의 한마디
"잔여적, 제도적 모형은 단순한 이론이 아니라, 병원이 어떤 가치관으로 공공성 사업에 접근할지 결정하는 나침반이에요. 예산이 적다고 무조건 잔여적으로만 접근하면 사회적 책임을 다했다고 보기 어렵고, 무리하게 제도적으로 접근하면 사업이 지속되지 못할 수 있어요. 현실적인 제약 안에서 최선의 조화점을 찾는 것이 보건행정의 예술이죠!"

## 핵심 개념

- **잔여적 모형 (Residual Model)** — 국가의 복지 개입이 가족, 시장 등 일차적 안전망이 실패한 후 최후의 수단으로 선택적으로 이루어지는 모형. 복지는 시혜적 성격.
- **제도적 모형 (Institutional Model)** — 국가가 모든 국민에게 보편적 복지 서비스를 제공하는 것을 기본 권리로 인정하고 제도화하는 모형. 복지는 시민권의 일부.
- **티트머스** — 영국의 사회정책학자로, 사회복지 및 보건의료체계를 잔여적 모형, 제도적 모형, 산업적 성취 모형으로 분류한 이론을 제시함.
- **보편성** — 복지 서비스가 소득, 직업, 지역 등에 관계없이 모든 국민을 대상으로 제공되는 원칙. 제도적 모형의 핵심 특징.
- **선택성** — 복지 서비스가 특정 조건(예: 소득, 연령, 장애)을 충족하는 일부 계층만을 대상으로 제공되는 원칙. 잔여적 모형의 특징.

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