# 2010년대 초반 본격적으로 도입된 포괄수가제도(DRG)의 도입 배경으로 적절하지 않은 것은?

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> language: ko  
> subject: 보건행정의 기초

## 문제

2010년대 초반 본격적으로 도입된 포괄수가제도(DRG)의 도입 배경으로 적절하지 않은 것은?

## 보기

1. 의료기술의 발전 속도를 조절하기 위함 **✔ 정답**
2. 종별수가제의 진료과다 유인 문제 해소
3. 의료기관 간 진료 효율성 제고 유도
4. 의료 서비스의 표준화 및 투명성 확보
5. 입원 진료비의 급격한 상승 억제

**정답: 1**

## 해설

포괄수가제도는 의료비 상승 억제, 효율성 제고, 서비스 표준화 등을 목적으로 하며, 의료기술 발전 속도 조절은 주된 목적이 아니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 우리나라 건강보험의 핵심 수가 지불제도 중 하나인 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Groups)의 도입 배경과 목적을 정확히 이해하고 있는지 묻는 문제예요. 포괄수가제는 2012년 7월부터 일부 질환군에 대해 본격적으로 도입된 제도로, 기존의 혼동 주의! 행위별수가제(Fee-for-service)와 종별수가제의 문제점을 보완하기 위해 도입되었어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 포괄수가제(DRG)는 특정 질환군(예: 백내장 수술, 관상동맥우회술)에 대해 진단, 치료, 재활에 이르는 전 과정을 하나의 '포괄' 금액으로 지불하는 방식이에요. 이는 의료기관에게 '효율적인 진료'를 유도하는 인센티브를 주는 제도예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **① 의료기술의 발전 속도를 조절하기 위함**이에요. 포괄수가제의 주요 도입 목적은 의료비 상승 억제, 진료 효율성 향상, 서비스의 표준화 등에 있지, 의료기술 발전 자체의 속도를 조절하는 것은 아니에요. 오히려, 효율적인 자원 활용을 통해 더 나은 기술에 투자할 수 있는 환경을 만드는 것이 목표 중 하나라고 볼 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ②번 '종별수가제의 진료과다 유인 문제 해소': 핵심! 종별수가제는 입원일수에 따라 수가가 지불되므로, 불필요하게 입원 기간을 연장하는 '진료과다(Over-treatment)' 유인이 있었어요. 포괄수가제는 일정 금액을 정해두어 조기 퇴원을 유도함으로써 이 문제를 해소하려 했어요.
- ③번 '의료기관 간 진료 효율성 제고 유도': 맞는 설명이에요. 동일한 질환에 대해 더 적은 비용으로 치료하는 병원이 이익을 남길 수 있어, 병원 간에 효율성 경쟁이 발생하도록 유도해요.
- ④번 '의료 서비스의 표준화 및 투명성 확보': 맞는 설명이에요. DRG는 각 질환군별로 권고되는 진료 프로토콜과 평균 재원일수를 제시함으로써, 진료의 표준화를 촉진하고, 환자에게도 예상 비용을 투명하게 알려줄 수 있어요.
- ⑤번 '입원 진료비의 급격한 상승 억제': 포괄수가제 도입의 가장 직접적이고 중요한 목표예요. 행위별수가제 하에서는 서비스 제공이 많을수록 수입이 늘어나 의료비가 통제 없이 상승할 수 있어요. DRG는 이를 억제하는 효과가 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 포괄수가제는 주로 입원 진료에 적용되며, 외래 진료는 여전히 행위별수가제가 주를 이루고 있어요. 또한, DRG는 '선택적 계약제'와 함께 도입되어, 의료기관이 일정 기준을 충족해야만 DRG를 적용받을 수 있어요.

개념 정리: **포괄수가제(DRG)의 3대 도입 목적**

1. 의료비 상승 억제: 고정된 금액 지불로 비용 통제.

2. 진료 효율성 제고: 불필요한 검사/투약/재원일수 축소 유도.

3. 진료 질 표준화: 질환군별 표준 진료 경로(Clinical Pathway) 마련.

한눈에 비교!: **주요 수가 지불제도 비교**

- 행위별수가제(Fee-for-service): 한 건당 수가 지불. 의료과다 유인.

- 종별수가제(Per-diem): 입원일수당 수가 지불. 재원일수 연장 유인.

- 포괄수가제(DRG): 질환군당 포괄 금액 지불. 효율성 제고 유인.

- 인두제(Capitation): 가입자 1인당 연간 총액 지불. 의료과소 유인.

실무 포인트: 병원 원무과에서는 DRG 적용 질환군의 청구 시, 핵심! 주진단코드(Principal Diagnosis)와 주수술코드(Principal Procedure)의 정확한 기재가 매우 중요해요. 코드 오기재 시 DRG 그룹이 달라져 수가에 큰 영향을 미치거나, 심사 불능 처리될 수 있어요.

암기 팁: 포괄수가제 목적은 "효율, 표준, 억제"로 외우세요! **효**율성 제고, **표**준화, (비용) **억**제.

국시 빈출 포인트: 포괄수가제의 개념, 도입 목적, 장단점, 적용 대상(입원 중심)이 매년 빠지지 않고 출제돼요. 행위별수가제와의 대비적 특징을 묻는 문제도 많아요.

기출 변형 주의!: "다음 중 포괄수가제의 단점으로 옳은 것은?" (예: 진료과소 유인 가능성, 복잡한 환자에게 불리함, 행정 비용 증가 등) 또는 "DRG-PPS에서 'PPS'가 의미하는 것은?" (예: 예측지불제도, Prospective Payment System) 같은 형태로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "A 병원 원무팀 김 대리는 맹장염(급성 충수염) 수술 환자의 퇴원 청구를 준비 중이에요. 이 질환은 DRG 적용 대상입니다. 그런데 수술 기록을 보니, 수술 중 예상치 못한 합병증이 발생하여 추가적인 처치와 3일 더 긴 입원이 필요했어요. 표준 재원일수는 3일인데, 실제 재원일수는 6일이에요. 김 대리는 어떻게 청구해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: DRG는 표준 치료 과정에서 벗어나는 특수한 경우(예: 중증 합병증, 동반 질환)에 대해 예외 사례(Outlier) 제도가 있어요.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원의 '포괄수가제 운영 지침'을 확인해요. Outlier 기준(예: 재원일수가 표준의 1.5배 이상, 총 비용이 매우 높은 경우)을 충족하는지 확인해야 해요.
3. **대응 및 처리**: Outlier 기준을 충족하면, DRG 고정 금액에 추가 비용을 청구할 수 있어요. 이를 위해 핵심! 상세한 의무기록(EMR)과 합병증을 입증할 수 있는 명확한 진단 및 수술 코드를 반드시 첨부해야 해요.
4. **사후 기록/보고**: Outlier 청구 사례는 별도로 관리하여, 향후 유사한 환자 진료 시 병원 내부 진료 프로토콜 개선에 활용할 수 있어요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: DRG 적용 환자에게 불필요한 검사를 줄이기 위해 진료를 소홀히 하여 혼동 주의! 진료과소(Under-treatment)에 빠지지 않도록 주의해야 해요. 이는 환자 안전 문제와 의료법상 의료인의 주의의무 위반으로 이어질 수 있어요.

업무 프로토콜: DRG 환자 청구 프로토콜

1. 퇴원 시 주진단 및 주수술 코드 최종 확인.

2. DRG 그룹러(Digit)를 이용한 DRG 코드 및 수가 산출.

3. Outlier 가능성 검토 및 증빙 서류(의무기록 사본 등) 준비.

4. 건강보험심사평가원 전산 시스템을 통한 청구 제출(매월 10일까지 전월분).

5. 심사 결과 통보 후, 이의신청(30일 이내) 여부 판단.

선배 행정사의 한마디: "포괄수가제는 단순히 병원의 수입을 줄이는 제도가 아니라, '더 좋은 진료를 더 합리적인 비용으로' 제공하도록 유도하는 시스템이에요. 원무 행정사는 DRG 코드 하나가 병원 재정에 미치는 영향을 직접 보게 되죠. 정확한 코딩과 철저한 증빙이 바로 병원의 경쟁력이라는 걸 명심하세요!"

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