# 25세 남성 조현병 환자가 공예 활동 중 환청으로 인해 자꾸 허공을 쳐다보며 혼잣말을 하느라 진도를 나가지 못할 때, 간호사가 돕는 방법은? (환자는 최근 클로자핀(clozapine)을 시작한 상태임)

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> language: ko  
> subject: 조현병·기분장애 중재

## 문제

25세 남성 조현병 환자가 공예 활동 중 환청으로 인해 자꾸 허공을 쳐다보며 혼잣말을 하느라 진도를 나가지 못할 때, 간호사가 돕는 방법은? (환자는 최근 클로자핀(clozapine)을 시작한 상태임)

## 보기

1. 환청의 내용이 무엇인지 상세하게 물어보고 기록한다.
2. 환청이 들릴 때마다 이어폰으로 음악이나 백색소음을 듣게 하여 주의를 돌린다. **✔ 정답**
3. 집중하지 못한다며 공예 도구를 모두 빼앗는다.
4. 환청과 대화하지 말라고 소리를 질러 환자를 놀라게 한다.
5. 조용한 독방에 가두어 환청에만 집중하게 내버려 둔다.

**정답: 2**

## 해설

정답은 2번입니다. 환청(환각)에 집중하는 환자에게는 대체적인 감각 자극(예: 음악, 백색소음)을 제공하여 병리적 자극으로부터 주의를 전환시키는 것이 효과적인 간호 중재입니다. 오답 분석: 1번(환청 내용 상세 기록)은 환청을 강화시킬 수 있어 비치료적입니다. 3번(도구 빼앗기)는 처벌적 접근으로 치료적 관계를 해칠 수 있습니다. 4번(소리 질러 놀라게 함)은 공격적이며 불안을 증가시킬 수 있습니다. 5번(독방 격리)는 사회적 고립을 초래하여 증상을 악화시킬 수 있습니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 조현병(Schizophrenia) 환자의 환청(Auditory Hallucination)에 대한 행동적 중재 전략을 묻고 있어요. 환청은 실제 외부 자극 없이 소리가 들리는 지각 장애로, 환자가 그 소리에 몰입하면 현실 검증력이 떨어지고 작업수행(Occupational Performance)에 심각한 지장을 초래합니다. 특히 이 환자는 공예 활동이라는 의미 있는 작업에 참여하고 있지만 환청 때문에 주의가 분산되어 진도를 나가지 못하고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

조현병 환자의 환청을 다룰 때 중요한 목표는 환청 자체를 논쟁하거나 완전히 없애는 것이 아니라, 환청에 대한 **주의를 전환하여 현실 기반 활동에 참여하도록 돕는 것**이에요. 외부에서 실제 감각 자극(음악, 백색소음 등)을 제공하면, 뇌가 처리해야 할 경쟁적 청각 정보가 생겨 환청으로 쏠렸던 주의력이 분산됩니다. 이를 감각 경쟁(Sensory Competition) 또는 주의 전환 기법이라고 해요. 특히 최근 클로자핀(Clozapine)을 시작한 상태라면 약물 효과가 나타나기 전까지 행동적 전략이 매우 중요합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! ②번 ‘이어폰으로 음악이나 백색소음을 듣게 한다’는 대체 감각 자극을 제공하여 병리적 청각 자극으로부터 주의를 전환시키는 대표적인 인지행동 중재(Cognitive Behavioral Intervention)예요. 환자가 공예 활동에 집중할 수 있도록 실질적으로 돕는 치료적 접근입니다. 작업치료사도 그룹 활동이나 작업 수행 중 이 기법을 자주 활용해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 혼동 주의! 환청의 내용을 상세히 묻고 기록하는 것은 오히려 환자가 환청에 더욱 집중하게 만들어 증상을 강화시킬 수 있어요. 환청을 하나의 ‘대화 주제’로 인정해 주는 꼴이 되어 비치료적입니다. 환청에 대해 논의할 때는 감정이나 대처 방식에 초점을 맞춰야 해요.

③ 공예 도구를 빼앗는 행위는 처벌적 접근이에요. 작업에 참여하려는 시도 자체를 좌절시키고, 치료적 관계를 심각하게 손상시키며 환자의 자존감을 떨어뜨립니다.

④ 소리를 질러 놀라게 하는 것은 매우 공격적인 행동으로, 환자에게 극심한 불안과 적개심을 유발하고 조현병 증상을 악화시킬 수 있어요.

⑤ 조용한 독방에 가두는 것은 사회적 고립을 초래하고, 외부 자극을 완전히 차단하여 환청에만 집중하게 만듭니다. 이는 환청을 더욱 생생하게 느끼게 하므로 절대 금기예요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

조현병 환자를 위한 작업치료에서는 환청이 있는 동안에도 일상생활활동(ADL)이나 여가 활동에 참여할 수 있도록 단계적으로 돕습니다. 클로자핀 복용 중인 환자는 무과립구증(Agranulocytosis) 위험이 있으므로 정기적인 혈액 검사 모니터링과 감염 예방 교육도 함께 이루어져야 해요.

개념 정리

| 중재 원리 | 설명 |
| --- | --- |
| 주의 전환(Distraction) | 음악 듣기, 대화하기, 간단한 운동 등 외부 자극을 제공하여 환청에서 주의를 돌리는 기법 |
| 현실 검증(Reality Testing) | "지금 저만 들리는 소리인가요?"라고 질문하게 하여 환청임을 스스로 인식하도록 돕는 방법 |
| 환청 일기 쓰기 | 언제, 어디서, 어떤 감정일 때 환청이 심해지는지 기록하여 패턴을 파악하고 대처 전략을 세우는 기법 |
| 대처 카드 사용 | "이건 내 병 때문에 들리는 소리다. 무시하자"와 같은 문구를 적어 주머니에 넣고 다니며 꺼내 보게 하는 방법 |

한눈에 비교!

| 치료적 접근 | 비치료적 접근 |
| --- | --- |
| 음악/백색소음 제공 (주의 전환) | 환청 내용 상세히 질문하기 (환청 강화) |
| 구체적인 작업 활동 제시 (참여 유도) | 도구 빼앗기 (처벌, 자존감 저하) |
| 차분하고 단호한 목소리로 현실 지향적 대화 | 소리 지르기 (불안, 공격성 증가) |
| 안전한 환경에서 작업 제공 (구조화된 활동) | 독방 격리 (사회적 고립, 증상 악화) |

치료 원리 포인트
조현병 환자의 환청은 뇌의 청각 처리 영역(주로 좌측 위관자이랑)이 비정상적으로 활성화되면서 발생해요. 이때 외부에서 음악이나 백색소음 같은 실제 청각 자극을 제공하면, 뇌는 가상의 자극(환청)과 실제 자극을 경쟁적으로 처리하게 됩니다. 결과적으로 환청에 할당되던 인지 자원이 줄어들어 증상으로 인한 방해가 감소하고 작업 수행 능력이 향상됩니다. 이것이 바로 감각 경쟁을 이용한 중재의 신경학적 기전이에요.

암기 팁
환청 중재 3대 원칙: **대화 말고 전환**, **처벌 말고 유도**, **격리 말고 참여**! 환청을 못 듣게 하는 것이 아니라, 환청보다 더 매력적인 현실 자극을 제공하여 자연스럽게 빠져나오게 하는 것이 핵심이에요.

국시 빈출 포인트
조현병 환자 간호/중재 문제에서는 비치료적 의사소통과 치료적 의사소통을 구분하는 것이 매우 빈출됩니다. 환청뿐 아니라 망상(Delusion)을 다룰 때도 ‘반박하지 않고 감정에 초점을 맞추는 것’이 중요하다는 점을 함께 출제해요. 또한 클로자핀 복용 환자 관리(혈액 검사, 감염 주의)도 자주 연계됩니다.

기출 변형 주의!
단순히 중재 방법을 고르는 것을 넘어, "클로자핀 복용 중인 환자가 고열과 인후통을 호소할 때 가장 먼저 해야 할 일은?"과 같은 약물 부작용 관리 문제로 변형 출제될 수 있어요. 정답은 즉시 혈액 검사 의뢰 및 투약 중지입니다.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

정신건강의학과 병동 작업치료실입니다. 25세 남성 조현병 환자가 오늘 아침부터 공예 활동(가죽 팔찌 만들기)에 참여했어요. 그런데 작업을 시작한 지 10분도 안 되어 손을 멈추고 허공을 응시하며 무언가에 집중하는 듯한 모습을 보입니다. 입으로는 작게 무언가 중얼거리고, 가끔 고개를 끄덕이기도 합니다. 작업치료사가 다가가자 "저 지금 바빠요"라며 짜증을 냅니다. 이 환자는 3일 전부터 치료 저항성 조현병 진단 하에 클로자핀(Clozapine) 25mg을 복용하기 시작한 상태입니다.

**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**

먼저 환자의 환청 몰입도(Auditory Hallucination Rating Scale)와 작업 수행 수준(Occupational Performance Level)을 신속히 평가합니다. 환청 때문에 작업 수행이 완전히 중단된 상태이므로, 핵심! 환청의 내용에 대해 논쟁하거나 "안 들려요"라고 부정하지 않고, 부드럽게 환자의 주의를 현실로 전환합니다. "지금 무슨 소리가 들리는군요. 잠시 이것 좀 같이 볼까요?"라며 말을 걸고, 미리 준비해 둔 이어폰과 음악 플레이어를 제공합니다. "이 음악 들으면서 작업하면 더 잘 될 거예요"라고 권유하며 활동에 복귀하도록 돕습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

클로자핀 복용 시작 초기 환자이므로 무과립구증(Agranulocytosis), 심근염, 발작 등 심각한 부작용 모니터링이 필수입니다. 작업치료 세션 전에 활력징후를 확인하고, 고열, 인후통, 피로감을 호소하면 즉시 의료진에게 보고해야 합니다. 또한 기립성 저혈압 가능성이 있으므로 활동 중 갑자기 일어서지 않도록 교육하고, 수분 섭취를 충분히 하도록 합니다.

복약지도 프로토콜
환자와 보호자에게 클로자핀의 작용과 부작용에 대해 교육합니다. "이 약은 환청을 줄이는 데 효과적이지만, 감염에 취약해질 수 있어요. 열이 나거나 목이 아프면 바로 알려주세요." 정기적인 혈액 검사(절대호중구수, Absolute Neutrophil Count)가 왜 중요한지 설명하고, 검사 일정을 달력에 표시해 줍니다. 가정에서도 환청이 심할 때 음악 감상, 간단한 집안일, 산책 등으로 주의를 전환하는 대처 전략을 연습하도록 합니다.

선배 작업치료사의 한마디
"조현병 환자와 작업할 때 가장 중요한 건 환청을 '적'으로 보지 않는 거예요. 환청은 환자에게 매우 생생하고 의미 있는 경험이에요. 우리의 역할은 환청을 없애는 것이 아니라, 환청이 있더라도 의미 있는 일상 활동을 계속할 수 있도록 돕는 것입니다. 국시에서도 이 원칙만 기억하면 중재 선택 문제는 어렵지 않을 거예요. 특히 조현병 환자의 작업치료는 약물 치료와 병행될 때 가장 효과적이라는 점, 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **조현병** — 사고, 정서, 지각, 행동의 와해를 특징으로 하는 주요 정신질환으로, 환청과 망상이 대표적인 양성 증상입니다.
- **환청 (Auditory Hallucination)** — 외부 자극 없이 소리나 목소리가 들리는 지각 장애로, 조현병에서 가장 흔한 감각 왜곡 증상입니다.
- **클로자핀** — 치료 저항성 조현병에 사용하는 비정형 항정신병 약물로, 무과립구증 위험 때문에 정기적 혈액 검사가 필수입니다.
- **감각 경쟁 (Sensory Competition)** — 외부의 실제 감각 자극을 제공하여 병리적 내부 자극(환청)으로부터 뇌의 처리 자원을 분산시키는 치료 원리입니다.
- **치료적 의사소통 (Therapeutic Communication)** — 환자의 존엄성을 유지하고 현실 지향적 사고를 촉진하는 대화 기법으로, 환청을 부정하거나 논쟁하지 않고 감정에 초점을 맞춥니다.

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