# 60세 여성 조현병 환자가 병원에서 제공하는 식사에 벌레가 들었다는 망상 때문에 3일째 식사를 거부하고 체중이 2kg 감소했을 때, 간호사가 고려할 급식 보조 전략은? (혈압 120/80 mmHg, 혈당 90 mg/dL로 안정적임)

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=276421  
> language: ko  
> subject: 조현병·기분장애 중재

## 문제

60세 여성 조현병 환자가 병원에서 제공하는 식사에 벌레가 들었다는 망상 때문에 3일째 식사를 거부하고 체중이 2kg 감소했을 때, 간호사가 고려할 급식 보조 전략은? (혈압 120/80 mmHg, 혈당 90 mg/dL로 안정적임)

환자는 다른 사람이 주는 음식은 모두 오염되었다고 굳게 믿고 있음.

## 보기

1. 강제로 코에 튜브를 꽂아 영양분을 주입하는 처치를 돕는다.
2. 환자가 직접 개봉할 수 있는 포장된 빵이나 밀봉된 음료수를 제공한다. **✔ 정답**
3. 가족이 집에서 만들어 온 음식은 절대적으로 안전하다고 끈질기게 설득한다.
4. 다른 환자가 먼저 먹어보는 모습을 보여주어 안심시킨다.
5. 배가 고파서 스스로 먹을 때까지 일체의 음식을 제공하지 않는다.

**정답: 2**

## 해설

정답은 2번입니다. 음식에 대한 피해망상이 있는 환자에게는 본인이 직접 안전을 확인할 수 있는 밀봉된 식음료를 제공하는 것이 현실적인 급식 보조 전략으로, 환자의 통제감을 높이고 불안을 감소시킬 수 있습니다. 오답 분석: 1번(강제 영양 공급)은 비자발적 처치로 윤리적 문제와 트라우마를 초래할 수 있습니다. 3번(가족 음식 설득)은 망상을 강화시킬 수 있는 비현실적 접근입니다. 4번(다른 환자 시식 보여주기)은 환자의 망상을 확인시킬 수 있어 역효과가 있을 수 있습니다. 5번(음식 제공 거부)는 영양 실조와 치료적 관계 손상을 초래할 수 있습니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 조현병(Schizophrenia) 환자에게 나타나는 피해망상(Delusion of Persecution)에 대한 현실적인 작업수행(Occupational Performance) 기반 접근법을 묻고 있어요. 조현병 환자는 현실 검증력(Reality Testing)이 저하되어 비논리적인 사고를 굳게 믿기 때문에, 망상 자체를 논리적으로 반박하거나 설득하는 것은 효과가 없고 오히려 치료적 관계(Therapeutic Rapport)를 손상시켜요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 이 환자는 "음식이 오염되었다"는 망상 때문에 일상생활의 가장 기본적인 작업인 섭식(Feeding)이 중단된 상태예요. 혈압과 혈당은 안정적이지만, 3일간의 식사 거부와 체중 감소는 영양 불량(Malnutrition)으로 이어질 수 있으므로 작업치료 중재가 시급합니다. 정신사회 작업치료에서 중요한 것은 망상을 직접 깨뜨리려 하기보다, 환자가 가진 **잔존 기능과 심리적 안정감을 활용하여 작업 참여를 회복**시키는 전략이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 환자가 "오염되지 않았다"고 스스로 확인할 수 있는 통제감(Sense of Control)을 부여하는 것이 최선의 전략입니다. 밀봉 포장된 빵이나 음료는 환자 본인이 직접 뜯어보고 안전함을 시각적으로 확인할 수 있어 망상의 빈틈을 줄여주고, 자발적인 섭식을 유도할 수 있어요. 이는 강요나 설득이 아닌 환경 수정(Environmental Modification)을 통해 작업 수행을 지원하는 대표적인 보상(Compensation) 접근법입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 강제로 코에 튜브를 꽂는 처치(비위관 삽관, Nasogastric Tube Insertion)는 생명이 위급한 상황이 아닌 한 최후의 수단이에요. 환자는 혈압과 혈당이 안정적이므로, 비자발적 처치는 트라우마를 남기고 치료진에 대한 피해망상을 더욱 악화시켜요.
③ 가족 음식을 안전하다고 설득하는 것은 환자의 망상 체계("다른 사람이 준 음식은 오염됐다") 안에서 가족도 "다른 사람"일 수 있음을 간과한 접근이에요. 논리적 설득은 오히려 환자를 위축시키고 관계를 악화시켜요.
④ 다른 환자에게 먼저 먹어보게 하는 것은 "다른 사람은 괜찮지만 나에게만 독을 탔다"는 이차적인 망상을 유발하거나, 다른 사람을 통해 오염 경로가 확장될 수 있다는 공포를 심어줘요. 혼동 주의!
⑤ 스스로 먹을 때까지 기다리는 방임적 태도는 현재 체중이 감소하고 있는 환자의 신체 건강을 악화시키고, 치료 포기로 인식되어 극심한 불안과 고립감을 초래해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 정신사회 작업치료에서는 환자의 작업 프로파일(Occupational Profile)을 평가할 때 섭식, 위생, 수면 등 기본적 일상생활활동(Basic ADL)의 손상 여부를 최우선으로 확인해요. 환자의 비현실적 사고를 직접 교정하기보다, **환경 조정, 작업 단순화, 구조화된 루틴 제공**을 통해 작업 참여를 먼저 회복시키는 것이 우선입니다.
개념 정리

| 급성기 증상 | 작업수행(Occupational Performance)에 미치는 영향 | 중재 전략 |
| --- | --- | --- |
| 피해망상 (음식 오염 공포) | 섭식(Feeding) 거부, 영양 불량, 체중 감소 | 밀봉 포장 식품 제공, 스스로 개봉하여 확인하도록 유도 |
| 환청 (Auditory Hallucination) | 지시 따르기 어려움, 집중력 저하, 사회적 상호작용 회피 | 조용한 환경, 시각적 단서 활용, 짧고 간결한 지시 |
| 와해된 사고 (Disorganized Thinking) | 복잡한 과제 수행 불가, 목표 지향적 행동 저하 | 작업을 단계별로 세분화(Chaining), 구조화된 일과표 제공 |

한눈에 비교!

| 구분 | 망상(Delusion) | 집착(Obsession) | 과대평가된 사고(Overvalued Idea) |
| --- | --- | --- | --- |
| 확신의 정도 | 절대적, 반증 불가 | 비합리적임을 스스로 인지 | 강한 감정적 확신, 논리적 반박에 일부 반응 |
| 중재 접근 | 망상에 동조하거나 반박하지 않고, 환경 조정으로 작업 참여 유도 | 강박 행동을 대체할 의미 있는 작업 제공 | 정서적 안정을 도모하며 점진적 현실 검증 도움 |

치료 원리 포인트
망상은 뇌의 편도체(Amygdala)와 전두엽(Frontal Lobe)의 기능 이상으로 공포 정보 처리와 논리적 판단에 장애가 발생한 상태예요. 환자의 작업 수행을 막는 것은 망상 자체가 아니라, 망상이 유발하는 **극심한 불안과 공포**이므로, 불안을 낮추는 환경을 조성해주는 것이 핵심입니다. 섭식은 생명 유지와 직결된 작업이므로, 약물치료(Antipsychotics)의 효과가 나타나기 전까지 환경적 지지(Environmental Support)를 적극 제공해야 해요.

암기 팁
"조현병 환자의 망상에 'No'라고 반박하지 말고, 'How'에 집중하라!" -> "음식이 오염되었다는 생각을 안 하게 하는 것(No)"이 아니라, "어떻게 하면 안전하게 먹을 수 있을지(How)"를 고민하는 작업치료사가 되어야 해요.

국시 빈출 포인트
정신사회 작업치료에서 식사 거부 환자에 대한 문제는 **'밀봉 포장 식품 제공'**이 거의 정답처럼 자주 출제돼요. 강제 투약이나 설득, 방임은 오답으로 처리되니 반드시 구별하세요.

기출 변형 주의!
단순히 '음식 거부 시 어떻게 할 것인가'에서 나아가, '망상의 내용이 타인에 대한 공격성으로 이어질 때 환경 관리 방법', '환청으로 인해 식사에 집중하지 못할 때의 중재' 등으로 변형되어 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "60세 여성 조현병 환자 김 모 씨가 병원 식판을 보자마자 두려움에 떨며 '저 안에 벌레가 있어요. 다들 나를 죽이려 해요'라고 외치며 식사를 거부합니다. 담당의는 약물 조절 중이지만 아직 효과가 더디고, 환자는 3일째 굶으며 체중이 2kg 줄었습니다. 작업치료사로서 어떻게 섭식이라는 기본 작업을 회복시킬 수 있을까요?"
**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**: 먼저 활력징후를 확인하여 응급 상황이 아님을 확인한 후, 작업치료사는 환자의 작업 프로파일(Occupational Profile)을 통해 환자가 가장 좋아했던 음식의 종류와 식사 습관을 파악합니다. 이후, 치료적 자기 사용(Therapeutic Use of Self)을 통해 공감적 경청으로 환자의 불안을 인정해줍니다. ("선생님, 정말 무섭고 불안하셨겠어요.") 그런 다음, 망상의 내용에는 동조하지 않으면서 해결책을 제시합니다. "그럼 이 빵은 선생님께서 직접 비닐을 뜯어서 확인해 보실 수 있겠어요?" 이처럼 환자 스스로 통제 가능한 선택지를 제공하는 것이 핵심입니다. 중재 후에는 섭취량과 체중 변화, 식사 시 행동 변화를 관찰하여 재평가합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 절대적으로 강제로 입을 벌리거나 억지로 음식을 먹이려는 시도를 해서는 안 돼요. 환자의 망상 체계 내에서 작업치료사도 '해를 입히는 사람'으로 낙인찍히면 치료적 관계가 완전히 파괴되고 회복이 더뎌집니다. 또한, 포장된 음식을 제공할 때도 포장지가 너무 단단하여 스스로 개봉하지 못하면 좌절감을 느낄 수 있으니, 환자의 소근육 기능을 고려하여 쉽게 뜯을 수 있는 포장 형태의 제품을 준비해야 합니다.

복약지도 프로토콜: 환자가 식사를 조금이라도 시작하게 되면, 경구 약물 복용의 기회로 자연스럽게 연결할 수 있어요. 하지만 약물이 음식에 타져 있다는 의심을 하지 않도록, 환자와의 신뢰가 어느 정도 쌓인 후에 따로 약을 건네며 "기분이 좀 더 편안해지도록 의사 선생님께서 주신 약이에요"라고 솔직하고 단순하게 설명하는 것이 좋습니다. 보호자에게는 망상에 대해 논쟁하거나 무시하는 태도가 환자의 불안을 극대화한다는 점을 교육하고, 환자가 안전하다고 느끼는 방식으로 음식을 제공하는 법을 알려줘야 해요.

선배 작업치료사의 한마디: "정신사회 작업치료는 눈에 보이지 않는 마음의 상처를 작업을 통해 치유하는 여정이에요. 망상이라는 거대한 벽 앞에서 '그건 사실이 아니야'라고 외치는 대신, 환자의 손에 열쇠를 쥐여주는 섬세함이 필요합니다. '무엇을 못하는가'가 아니라 '어떻게 하면 할 수 있는가'에 집중할 때, 비로소 환자는 굶어 죽지 않을 자유와 안전감을 경험하게 됩니다. 이 한 끼의 성공이 무너졌던 일상 회복의 시작점이에요!"

## 핵심 개념

- **피해망상** — 타인이 자신을 해치거나 감시한다고 굳게 믿는 비현실적 사고로, 조현병에서 흔히 나타나며 식사 거부 등 기본적인 일상생활활동(ADL)의 중단을 초래함.
- **조현병** — 망상, 환각, 와해된 언어·행동 등이 특징인 주요 정신질환. 작업치료는 약물치료와 병행하여 환자의 사회적 기능과 작업 수행을 회복시키는 데 중점을 둠.
- **작업 프로파일** — 미국작업치료사협회(AOTA) 작업치료 실행체계(OTPF)의 평가 과정으로, 환자의 작업 정체성, 흥미, 가치, 수행 능력 등을 종합적으로 분석하여 중재 계획의 기초로 삼는 것.
- **치료적 자기 사용** — 작업치료사가 자신의 감정, 성격, 경험을 의도적으로 활용하여 환자와의 신뢰 관계(치료적 관계)를 형성하고 긍정적인 변화를 이끌어내는 전문적 기술.
- **환경 수정** — 환자의 기능적 한계를 보완하기 위해 주변의 물리적, 사회적, 문화적 환경을 변화시키는 보상(Compensation) 접근법의 하나로, 밀봉 식품 제공도 이에 해당함.

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