# 타인의 권리를 무시하고 규칙 위반을 일삼으며 죄책감이 없는 반사회성 성격장애 환자가 작업치료실의 도구를 고의로 파손했다. 치료사의 태도로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 기타 질환 및 수예·공작활동

## 문제

타인의 권리를 무시하고 규칙 위반을 일삼으며 죄책감이 없는 반사회성 성격장애 환자가 작업치료실의 도구를 고의로 파손했다. 치료사의 태도로 옳은 것은?

## 보기

1. 환자가 불우한 환경에서 자랐음을 동정하며 용서해 준다.
2. 화가 난 감정을 여과 없이 드러내며 욕설로 대응한다.
3. 파손 행동에 대해 감정적으로 동요하지 않고 사전 규칙에 따라 객관적이고 단호하게 책임을 묻고 제재를 가한다. **✔ 정답**
4. 파손한 도구의 10배를 변상하라고 협박한다.
5. 오히려 파괴적 행동을 창의력이라고 칭찬한다.

**정답: 3**

## 해설

반사회성 성격장애 환자의 일탈 행동에 대해서는 분노나 동정을 배제하고 명확한 경계 설정과 일관된 규칙 적용(행동의 결과 책임지기)이 필수적이다. 보기3은 이를 반영한 옳은 태도이다. 보기1(동정적 용서)은 행동을 강화시키고, 보기2(화내고 욕설)는 치료적 관계를 파괴하며, 보기4(10배 변상 협박)는 비윤리적이고, 보기5(파괴적 행동 칭찬)는 부적절한 행동을 조장한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 반사회성 성격장애(Antisocial Personality Disorder, ASPD) 환자의 치료적 관계 형성과 행동 관리 원칙을 묻고 있어요. 핵심! ASPD 환자는 타인의 권리를 침해하고, 사회적 규범을 어기며, 자신의 행동에 대해 죄책감이나 후회를 느끼지 못하는 것이 특징이에요. 작업치료실과 같은 구조화된 환경에서 이러한 환자에게 가장 중요한 중재 원칙은 일관된 경계 설정(Consistent Limit Setting)과 행동의 결과에 대한 명확한 책임 부여예요. 감정적으로 대응하거나(분노, 동정) 행동을 무시하거나 칭찬하는 것은 모두 환자의 조종적 행동 패턴을 강화하거나 치료적 관계를 손상시키게 돼요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정신사회 작업치료(정신사회 작업치료, Psychosocial Occupational Therapy)에서는 치료적 자기 사용(Therapeutic Use of Self)의 일환으로, 환자의 부적응적 행동에 대해 감정적으로 반응하지 않고 단호하지만 비처벌적인 태도(Firm but Non-punitive Attitude)로 사전에 합의된 규칙을 적용해야 해요. 이는 환자가 자신의 행동이 초래하는 자연스러운 결과를 경험하고 책임을 내면화하도록 돕는 유일한 방법이에요. 따라서, 보기 3번처럼 "감정적으로 동요하지 않고 사전 규칙에 따라 객관적이고 단호하게 책임을 묻고 제재를 가한다"는 행동이 가장 치료적인 대응이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 "환자가 불우한 환경에서 자랐음을 동정하며 용서해 준다"는 전형적인 구원자 역할(Savior Role)로, 환자의 부적응 행동을 강화하고 책임감 회피를 조장해요. ASPD 환자는 이러한 동정을 자신의 행동을 정당화하는 수단으로 이용할 수 있어요.
혼동 주의! ②번 "화가 난 감정을 여과 없이 드러내며 욕설로 대응한다"는 치료사의 역전이(Countertransference) 감정을 조절하지 못한 반응으로, 치료적 관계를 파괴하고 환자에게 부정적인 역할 모델을 제시해요.
④번 "파손한 도구의 10배를 변상하라고 협박한다"는 처벌적이고 비현실적인 요구로, 윤리적 원칙에 위배되며 환자의 적대감을 극대화시켜요.
⑤번 "파괴적 행동을 창의력이라고 칭찬한다"는 현실 검증력(Reality Testing)을 왜곡하고 반사회적 행동을 긍정적으로 강화하여 치료 목표를 완전히 훼손하는 행동이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 치료적 관계(Therapeutic Relationship)에서 가장 중요한 것은 일관성(Consistency), 명확한 경계(Clear Boundaries), 라포(Rapport) 형성이에요. 특히 성격장애 환자군에서는 다학제 팀(Multidisciplinary Team)이 사전에 논의한 행동 계약(Behavioral Contract)과 토큰 경제(Token Economy) 같은 행동수정(Behavior Modification) 기법이 효과적으로 사용될 수 있어요.

개념 정리: 반사회성 성격장애의 주요 특징은 타인의 권리 침해, 충동성, 공격성, 무책임, 양심의 가책 결여예요. 이들은 대인관계에서 착취적이고 조종적인 경향을 보이므로, 치료사는 항상 환자의 언행에 휩쓸리지 않고 자신의 감정을 객관적으로 관찰하며 치료적 입장을 유지하는 자기 인식(Self-awareness)이 매우 중요해요.

한눈에 비교!

| 비치료적 반응 | 치료적 반응 |
| --- | --- |
| 분노, 욕설, 협박 | 단호하고 객관적인 경계 설정 |
| 동정, 용서, 구원자 역할 | 행동의 결과에 대한 책임 부여 |
| 부적응 행동 무시 또는 칭찬 | 사전 규칙에 따른 일관된 제재 |

암기 팁: "ASPD 환자와의 약속은 '돌(Stone) 같은 일관성'으로!" 감정이라는 '물(Water)'에 휩쓸리지 말고, 사전에 합의된 '돌'처럼 단단한 규칙만을 적용해야 한다고 기억하세요.

국시 빈출 포인트: 정신사회 작업치료에서 성격장애 파트는 환자와의 대화나 갈등 상황 시나리오로 자주 출제돼요. 이론적 지식보다 치료적 의사소통(Therapeutic Communication) 기술을 실제로 어떻게 적용하는지에 초점을 맞춰서 학습하는 것이 중요해요.

기출 변형 주의! "치료사에게 지속적으로 성적 농담을 하는 경계선 성격장애 환자"에 대한 대처, "또래의 물건을 훔치는 품행장애(Conduct Disorder) 청소년에게 적용할 집단 활동" 등 유사한 사례에서도 경계 설정과 책임 부여의 원칙이 동일하게 적용된다는 점을 기억하세요.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 정신건강의학과 폐쇄 병동에서 작업치료 중입니다. 25세 남성 환자 A씨는 반사회성 성격장애(ASPD) 진단을 받고 입원 중이며, 지속적으로 규칙을 어기고 다른 환자들을 조종하는 모습을 보입니다. 오늘은 도자기 공예 활동 중에 "이런 하찮은 걸 왜 하냐"며 작업치료 도구인 물레를 고의로 바닥에 던져 파손했습니다. 모든 환자가 놀란 가운데, A씨는 작업치료사를 똑바로 쳐다보며 비웃습니다. 이런 상황에서 작업치료사는 어떻게 대처해야 할까요?

**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**: 핵심! 우선, 깊은 심호흡을 통해 작업치료사 자신의 감정적 각성을 조절하고, 즉각적으로 활동을 중단합니다. 환자에게 차분하고 단호한 목소리로 "A씨, 지금 물건을 던져 파손한 행동은 작업치료실 규칙을 심각하게 위반한 것입니다. 사전에 설명드린 대로, 오늘 활동 참여는 여기까지이며, 지금 바로 담당 간호사실로 가서 이 상황을 보고하겠습니다. 이로 인해 발생한 도구 파손에 대한 책임은 추후 공식 절차에 따라 논의할 것입니다."라고 말합니다. 이는 행동의 결과에 대한 명확한 책임 부여와 일관된 규칙 적용의 원칙을 실행하는 것입니다. 이후 다학제 팀 회의를 통해 해당 행동을 행동 계약서에 반영하고, 대체 작업 활동(예: 개별 인지 활동지) 및 적절한 특권 제한에 대한 계획을 공유합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: A씨의 충동적이고 공격적인 행동 패턴을 고려할 때, 치료사는 항상 안전한 물리적 거리를 유지하고, 개방된 공간에서 중재하며, 팀원과의 의사소통을 통해 위험 신호를 공유해야 합니다. 환자의 도발적인 언행에 절대 개인적으로 대응하거나 감정적인 말대꾸를 해서는 안 됩니다.

복약지도 프로토콜: 환자와의 대면 시간에 "지금 당신이 느끼는 감정(분노, 좌절)은 이해하지만, 그것을 행동으로 표출하는 방식은 받아들여질 수 없습니다. 우리가 정한 규칙 안에서 당신의 욕구를 표현할 방법을 함께 찾아봅시다."라고 교육합니다. 이는 행동과 감정을 분리하여, 감정 자체는 인정하되 행동의 책임은 묻는 확인(Validation) 기법입니다.

선배 작업치료사의 한마디: "ASPD 환자를 대할 때 우리가 가장 경계해야 할 것은 바로 우리 자신의 감정이에요. 그들은 놀라울 정도로 정확하게 상대방의 약점을 파고들어 감정적 반응을 이끌어내죠. 화를 내거나, 반대로 측은함에 빠지는 순간, 그 환자의 '게임'에 말려든 거예요. 우리의 무기는 단호한 중립성과 일관성입니다. 규칙이라는 방패와 책임이라는 잣대를 흔들림 없이 사용하는 것이 진정한 치료적 기술이랍니다!"

## 핵심 개념

- **반사회성 성격장애(Antisocial Personality Disorder, ASPD)** — 타인의 권리를 무시하고 침해하는 광범위한 패턴이 성인기까지 지속되는 것을 특징으로 하는 인격장애로, 공격성, 무책임, 충동성, 죄책감 결여 등을 보입니다.
- **경계 설정(Limit Setting)** — 정신건강 치료 환경에서 환자의 부적응적 행동을 관리하기 위해 허용되는 행동과 허용되지 않는 행동의 한계를 명확히 정의하고 일관되게 적용하는 치료적 기술입니다.
- **치료적 자기 사용(Therapeutic Use of Self)** — 작업치료사가 자신의 성격, 통찰력, 인식, 판단을 의식적으로 사용하여 치료적 관계를 형성하고 환자의 긍정적인 변화를 촉진하는 중재 기술입니다.
- **역전이** — 치료사가 환자에 대해 갖는 무의식적이고 부적절한 감정적 반응으로, 종종 치료사 자신의 과거 경험에서 비롯되며 치료 과정을 방해할 수 있습니다.
- **행동 계약(Behavioral Contract)** — 환자와 치료 팀 간에 기대되는 행동, 목표, 그리고 행동의 결과(보상과 제재)를 명시적으로 합의하는 문서로, 구조화된 환경을 제공하는 데 도움이 됩니다.

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