# 퇴원 후 세차장에서 일하게 된 조현병 환자가 직장 상사의 지시를 한 번에 한 가지씩만 기억할 수 있다고 호소한다. 적절한 직업 유지 중재는?

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> language: ko  
> subject: 조현병·기분장애 중재

## 문제

퇴원 후 세차장에서 일하게 된 조현병 환자가 직장 상사의 지시를 한 번에 한 가지씩만 기억할 수 있다고 호소한다. 적절한 직업 유지 중재는?

## 보기

1. 기억력을 높이기 위해 세차 업무 대신 암기 위주의 사무직으로 직종을 변경한다.
2. 상사에게 양해를 구하고 여러 지시 사항을 한 번에 말하지 않고 시각적인 작업 순서표나 체크리스트를 활용하도록 환경을 수정한다. **✔ 정답**
3. 기억하지 못할 때마다 스스로에게 벌칙을 주어 각성하게 한다.
4. 업무 능력이 떨어지므로 즉시 퇴사시킨다.
5. 환자 대신 가족이 세차장에 출근하여 업무를 지시해 준다.

**정답: 2**

## 해설

작업 기억력 결함으로 다중 지시 수행이 어려운 경우 체크리스트 같은 직관적인 시각적 단서를 제공하여 인지적 보상을 해주는 것이 직업 유지에 핵심이다. 보기2는 환경 수정을 통해 환자의 제한을 보완한 적절한 중재이다. 보기1은 직종 변경이 불필요한 과도한 조치이다. 보기3은 벌칙으로 스트레스를 증가시킨다. 보기4는 퇴사로 사회적 기능을 저해한다. 보기5는 가족 의존성을 강화한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 조현병(Schizophrenia) 환자의 직업재활(Vocational Rehabilitation) 및 직업 유지(Job Retention) 중재 전략을 묻고 있어요. 환자는 세차 업무 자체는 수행 가능하지만, 작업 기억력(Working Memory)의 결함으로 인해 여러 지시를 동시에 처리하지 못하는 인지 기능 제한(Cognitive Limitation)을 보이고 있습니다. 이럴 때 중요한 것은 환자의 기능을 있는 그대로 수용하고, 부족한 인지 기능을 외부에서 보완해주는 환경 수정(Environmental Modification) 및 보상 전략(Compensatory Strategy)입니다. 핵심! 개인의 인지 기능 회복이 어려운 만성 질환에서는 손상된 기능 자체를 교정하기보다, 작업을 성공적으로 수행할 수 있도록 환경이나 과제를 조정하는 접근이 우선시됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 보기 2번은 구두 지시라는 추상적인 정보를 시각적 작업 순서표(Visual Task Checklist)라는 구체적인 단서로 전환하여 인지적 부담을 줄여주는 대표적인 인지 보상 훈련(Cognitive Compensation)입니다. 이는 작업치료에서 흔히 사용하는 전략으로, 환자의 독립적인 작업 수행을 가능하게 하고 직장 내 성공적인 적응을 돕습니다. 상사에게 양해를 구하는 것은 낙인(Stigma)을 줄이고 지지적인 작업 환경을 조성하는 데도 효과적이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번은 환자가 이미 세차 업무를 하고 있고 육체노동에 적응한 상태에서, 손상된 기억력 때문에 오히려 암기(Memorization)가 더 많이 필요한 사무직으로 변경하는 것은 비현실적이며 작업 강도와 요구 사항만 높이는 부적절한 중재입니다.
③번은 부정적 강화(Positive Punishment)로, 벌칙은 환자의 불안과 스트레스를 증가시키고 자존감을 저하시켜 직업 유지에 악영향을 줍니다.
④번은 장애인의 직업 유지 권리를 무시하는 명백한 차별(Descrimination)이며, 작업치료의 윤리에도 위배됩니다.
⑤번은 가족이 대신 일을 해주는 것은 환자의 독립성을 저해하고 의존성(Dependency)을 강화시키므로, 지역사회작업치료(Community-based OT)의 궁극적인 목표인 자립에 반하는 중재입니다.

개념 정리
조현병 환자의 인지 기능 장애(특히 주의력, 기억력, 실행기능)는 사회적 기능과 직업 수행의 핵심적인 방해 요소입니다. 따라서 약물치료와 함께 인지 기능을 보완하는 다양한 작업치료 전략이 필수적이에요.

한눈에 비교!

| 접근법 | 중재 목표 | 예시 |
| --- | --- | --- |
| 회복(Remediation) | 손상된 인지 기능 자체의 훈련 및 향상 | 컴퓨터 인지 훈련, 기억 전략 학습 |
| 보상(Compensation) | 외부 단서나 환경 수정으로 기능 제한 극복 | 체크리스트, 알람, 순서도 활용 |
| 활동 수정(Activity Modification) | 과제의 난이도나 복잡성 조정 | 한 번에 한 가지 작업만 할당 |

치료 원리 포인트
조현병 환자의 직업재활에서는 환자의 잔존 기능을 최대한 활용하고, 실패 경험을 최소화하여 자기 효능감(Self-Efficacy)을 높이는 것이 매우 중요합니다. 시각적 지지(Visual Support) 전략은 구두 정보 처리에 어려움이 있는 환자에게 매우 효과적인 중재 원리예요.

암기 팁
“기억력 저하 환자에게는 ‘구두’ 대신 ‘시각’, ‘여러 개’ 대신 ‘하나씩’, ‘사람 도움’ 대신 ‘도구 도움’!” 이 세 가지 원칙을 기억하세요. 체크리스트나 순서도는 모두 ‘도구 도움’이면서 ‘시각’ 단서입니다.

국시 빈출 포인트
작업치료사 국가시험에서 정신사회 작업치료 및 직업재활 파트에서는 특정 정신 질환의 증상보다 그 증상을 ‘어떻게 보상하고 관리하여 실제 직업 장면에서 기능하게 할 것인가’에 초점을 맞춘 중재법이 빈출됩니다. 혼동 주의! 단순히 퇴사나 직종 변경보다는 지원 고용(Supported Employment) 모델 안에서의 환경적 지지 제공이 항상 정답에 가깝습니다.

기출 변형 주의!
유사한 문제가 “특정 약물의 부작용으로 인한 기억력 저하” 또는 “우울증으로 인한 집중력 저하” 상황으로 변형되어 출제될 수 있습니다. 어떤 원인이든 작업 수행을 저해하는 인지 기능 제한에는 보상적 접근(체크리스트, 알람, 환경 구조화)이 우선적인 작업치료 중재입니다.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 조현병 진단을 받은 30대 남성 환자가 지역사회 정신건강복지센터의 지원을 통해 세차장 취업에 성공했습니다. 그러나 입사 2주 후, “상사가 한 번에 두세 가지 지시를 하면 뒷부분을 까먹어서 자꾸 실수하게 되고, 그 때문에 상사의 눈치가 보여서 출근하기가 무서워요.”라고 호소합니다. 작업치료사로서 이 환자의 직업을 유지하기 위해 어떻게 접근해야 할까요?

**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**: 먼저 작업 프로파일(Occupational Profile)을 통해 세차 업무의 구체적인 내용과 지시가 전달되는 방식을 정확히 파악합니다. 이후 환자가 ‘한 번에 한 가지 지시’만 수행할 수 있다는 점을 강점 기반으로 접근합니다. 핵심! 작업치료사는 세차장의 환경을 분석하고, ‘외부 세차’, ‘내부 청소’, ‘타이어 광택’ 등 전체 업무를 순서대로 시각화한 작업 순서표(Task Sequence Board)를 제작합니다. 이후 상사와의 면담을 통해 “환자가 체크리스트를 보며 독립적으로 일할 수 있으니, 한 번에 한 단계씩만 구두로 확인해 달라”고 조언하며 자연적 지지(Natural Support) 체계를 구축합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 세차장은 물과 세제로 인해 바닥이 미끄러워 낙상 위험이 높으므로, 시각적 단서에 집중하느라 주변 환경에 대한 주의력이 분산되지 않도록 안전 교육을 병행합니다. 또한 상사에게 과도한 업무 압박이 환자의 정신증적 증상을 악화시킬 수 있음을 교육하여, 핵심! 직장 내 스트레스 요인을 최소화하는 환경 조성이 중요합니다.

복약지도 프로토콜: 환자와 상사에게 “이 체크리스트는 환자의 능력 부족이 아니라, 더 정확하고 안전하게 일하기 위한 전문적인 작업 도구입니다.”라고 설명하여 낙인감을 줄여주는 것이 중요합니다. 가족에게는 환자가 직장에서의 어려움을 털어놓을 때 해결책을 대신 제시하기보다 경청하고 정서적으로 지지해 주도록 교육합니다.

선배 작업치료사의 한마디: “기억력이 나쁘다고 퇴사를 권하는 것은 치료가 아니에요. 우리의 역할은 환자가 가진 기능으로도 ‘할 수 있다’는 것을 환경과 과제를 설계해서 증명해 보이는 거예요. 체크리스트 하나가 한 사람의 직업과 자존감을 지켜낼 수 있다는 사실, 이것이 작업치료의 매력이자 힘입니다!”

## 핵심 개념

- **조현병** — 망상, 환각, 와해된 언어, 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 행동, 음성 증상 중 두 가지 이상이 1개월 이상 지속되는 정신 질환으로, 인지 기능 저하가 흔히 동반됩니다.
- **작업 기억력(Working Memory)** — 정보를 일시적으로 보유하고 조작하는 인지 능력으로, 구두 지시를 듣고 수행하는 직업 활동의 기초가 됩니다.
- **보상 전략(Compensatory Strategy)** — 손상된 기능을 직접 회복시키기보다 외부 도구나 환경 수정, 활동 방식을 바꾸어 과제 수행을 가능하게 하는 접근법입니다.
- **환경 수정(Environmental Modification)** — 작업을 수행하는 물리적, 사회적, 문화적 환경을 개인의 기능 수준에 맞게 조정하여 작업 수행을 촉진하는 중재입니다.
- **지원 고용(Supported Employment)** — 중증 정신장애인이 경쟁적인 고용 시장에서 일할 수 있도록 지속적인 지지와 훈련을 제공하는 직업재활 서비스 모델입니다.

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