# 사회적 위축으로 방에서 나오지 않고 씻지도 않는 환자에게 대인관계 기술을 증진하기 전 우선적으로 적용해야 할 단계는?

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> subject: 조현병·기분장애 중재

## 문제

사회적 위축으로 방에서 나오지 않고 씻지도 않는 환자에게 대인관계 기술을 증진하기 전 우선적으로 적용해야 할 단계는?

## 보기

1. 대규모 자조 모임에 즉시 참석시킨다.
2. 치료사와의 일대일 관계 형성을 통해 신뢰를 구축한다. **✔ 정답**
3. 가족을 병원으로 불러 환자를 크게 꾸짖게 한다.
4. 복잡한 사회기술훈련 매뉴얼을 스스로 읽고 암기하게 한다.
5. 낯선 사람들과 짝을 지어 요리 대회를 진행한다.

**정답: 2**

## 해설

심각한 음성증상과 사회적 위축을 보이는 환자는 타인과의 복잡한 접촉 이전에 치료사와의 일대일 신뢰 형성과 기본 일상생활 수행이 선행되어야 한다. 보기1, 3, 4, 5는 환자의 불안을 증가시키거나 현실적이지 않아 부적절하며, 보기2는 점진적 접근으로 신뢰와 기본 기능 회복을 도모한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 정신사회 작업치료(Psychosocial OT)에서 심각한 사회적 위축(Social Withdrawal)과 음성증상(Negative Symptom)을 보이는 환자에게 적용하는 **단계적 중재 접근법(Graded Intervention)**의 원리를 묻고 있어요. 정신건강 작업치료의 핵심은 환자의 현재 기능 수준과 심리적 안정성을 고려하여, 가장 덜 위협적인 환경부터 시작해 점진적으로 사회적 요구도를 높이는 것입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 심각한 위축 상태에서는 대인관계 자체가 큰 스트레스원이에요. 핵심! 작업치료사는 모든 중재의 기초가 되는 치료적 관계(Therapeutic Rapport)를 우선적으로 구축해야 합니다. 이를 위해 일대일 관계 형성(One-to-One Relationship Building)을 통해 안전감을 제공하고, 의미 있는 작업(Occupation)에 참여하도록 동기를 강화합니다. 복잡한 사회기술훈련(Social Skills Training)은 신뢰 관계가 바탕이 된 이후에 단계적으로 도입해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ②번 **치료사와의 일대일 관계 형성을 통해 신뢰를 구축한다**가 정답이에요. 핵심! 조현병(Schizophrenia)이나 주요우울장애(Major Depressive Disorder) 등에서 나타나는 심각한 사회적 위축은 작업 참여(Occupational Participation)를 심각하게 제한합니다. 가장 먼저 치료사와 환자 간 신뢰 관계를 구축하여 환자가 작업치료실이라는 물리적·정서적 공간에서 안전함을 느끼도록 하는 것이 최우선 목표예요. 이 관계를 기반으로 기본적인 일상생활활동(ADL) (씻기, 옷 입기 등) 수행을 격려하고, 점차 소집단 활동으로 확장해 나갑니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 대규모 자조 모임 즉시 참석: 과도한 사회적 자극으로 인한 **불안(Anxiety)과 압도감**을 유발하여 오히려 증상을 악화시키고 위축을 심화시킬 수 있어요.
혼동 주의! ③번 가족을 불러 크게 꾸짖게 함: 이는 환자의 **자존감(Self-Esteem)을 심각하게 손상**시키고 수치심을 유발하는 행위로, 치료적 접근이 절대 아닙니다. 정신사회 작업치료에서는 환자와 가족에 대한 심리교육(Psychoeducation)을 통해 질병에 대한 이해를 높이고 지지적인 환경을 조성하는 것이 중요해요.
혼동 주의! ④번 복잡한 매뉴얼 스스로 암기: 현재 환자의 인지적·정서적 상태를 전혀 고려하지 않은 접근입니다. 이 시기에는 수동적이고 인지 부담이 적은 단순 작업부터 시작하며, **실패 경험을 최소화**하는 것이 중요해요.
혼동 주의! ⑤번 낯선 사람들과 요리 대회: 높은 수준의 사회적 상호작용과 협동, 경쟁을 요구하는 활동으로, 환자에게 극심한 불안을 유발하고 **치료적 관계 형성 이전에 적용하면 절대 안 됩니다**.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 정신사회 작업치료에서 작업 참여를 촉진하기 위한 연속체(Continuum)는 다음과 같아요. **치료사와 일대일 활동 → 소집단 활동 (2~3명) → 구조화된 중간 규모 집단 활동 → 개방된 대규모 집단 및 지역사회 활동** 순으로 진행합니다. 이는 인간 작업 모델(Model of Human Occupation, MOHO)에서 말하는 의지(Volition)와 습관화(Habituation)를 점진적으로 재구축하는 과정과도 연결됩니다. 또한 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)의 기본 원리인 **안전 행동(Safety Behavior)을 줄이고 성공 경험을 쌓아가며 회피를 극복하는 과정**과도 맞닿아 있어요.

개념 정리
**정신사회 작업치료의 단계적 접근 원리**: 심각한 음성증상(무쾌감증, 무의욕증, 사회적 위축)을 보이는 환자의 경우, 초기에는 비위협적이고 구조화된 환경에서 치료사와의 신뢰 관계 구축이 최우선입니다. 이 시기에는 작업 자체보다 **관계 맺기**가 주요 치료 매개체가 되며, 작업치료사는 수용적이고 일관된 태도로 환자의 자발적 참여를 기다려야 합니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 초기 중재 (신뢰 구축 단계) | 후기 중재 (사회기술 훈련 단계) |
| --- | --- | --- |
| 목표 | 치료적 관계 형성, 기본 ADL 재개, 동기 강화 | 대인관계 기술 증진, 문제 해결 능력 향상, 독립적 사회 참여 |
| 환경 | 조용하고 구조화된 개인 공간, 일대일 상호작용 | 소집단, 모의 환경, 점차 개방된 지역사회 환경 |
| 활동 예시 | 간단한 공예, 차 마시기 대화, 위생 관리 보조 | 역할극(Role-Playing), 구조화된 집단 작업(요리, 미술), 지역사회 외출 |

치료 원리 포인트
인간 작업 모델(MOHO)의 관점에서 볼 때, 심각한 위축은 의지(Volition)의 붕괴 상태예요. 치료사는 작업을 통해 환자의 **개인적 원인귀속(Personal Causation)**, 즉 '내가 무언가를 할 수 있고 영향을 미칠 수 있다'는 믿음을 회복시켜야 합니다. 이는 복잡한 사회적 과제가 아닌, 치료사와 함께하는 가장 단순한 작업의 성공 경험에서 시작됩니다.

암기 팁
정신사회 작업치료의 첫 단계는 '**라포(Rapport)를 위한 라라라~**'로 외우세요! 믿을 수 있는 치료사와의 관계(라포)를 바탕으로 작업의 즐거움(라라라)을 찾는 과정입니다. 관계 없이 사회기술만 주입하는 것은 '모래 위에 집 짓기'와 같아요.

국시 빈출 포인트
작업치료사 국가시험에서는 정신사회 작업치료의 **중재 우선순위**를 묻는 문제가 자주 출제돼요. '무엇이 가장 먼저인가?', '다음 중 가장 적절한 것은?' 형태의 질문에서 항상 환자의 안전과 신뢰를 보장하는 **가장 낮은 단계의 중재**가 우선이라는 점을 기억하세요.

기출 변형 주의!
"사회기술훈련(Social Skills Training)의 구성 요소를 순서대로 나열하시오"와 같은 문제로 변형될 수 있어요. **시연(Demonstration) → 역할극(Role-Playing) → 피드백(Feedback) → 실제 과제 부여(Homework)** 순서를 기억해 두시고, 이 모든 것이 신뢰 관계가 구축된 이후에 진행된다는 사실을 잊지 마세요.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"25세 여성 환자가 조현병 진단 후, 심각한 음성증상으로 인해 3개월째 집에서 나오지 않고 위생 관리도 전혀 하지 않고 있습니다. 병원에 겨우 내원했으나, 눈 맞춤을 피하고 말을 걸어도 단답형으로만 반응합니다. 작업치료사가 어떻게 접근해야 할까요?"

**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**
먼저 표준화된 평가보다는 비공식적 관찰(Informal Observation)이 중요합니다. 환자의 신체 언어, 치료실 환경에 대한 반응, 개인적 공간의 범위 등을 주의 깊게 관찰해요. 초기 중재 목표는 **'하루 5분 치료실에 머물기'**처럼 매우 구체적이고 달성 가능한 것으로 설정합니다. 치료사는 조용한 목소리로 비지시적인 활동(예: 퍼즐 조각을 테이블에 올려두기)을 제안하고, 환자가 아주 작은 반응(예: 퍼즐을 한 조각 집음)을 보일 때 즉각적이고 따뜻한 긍정적 강화(Positive Reinforcement)를 제공합니다. 평가 시에는 의지 설문지(Volitional Questionnaire, VQ)와 같은 도구를 통해 작업 환경 내에서의 의지적 행동 변화를 추적 관찰할 수 있습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
절대 강압적이거나 비판적인 태도를 보이면 안 됩니다. 환자의 개인적 공간을 침범하지 않고, 눈 맞춤을 강요하지 않으며, 긴 침묵도 치료적 과정의 일부로 받아들여야 합니다. 중재 중 환자가 심한 불안이나 초조 증상을 보이면 즉시 활동을 중단하고 안정을 취할 수 있도록 합니다. 자살 사고(SI)나 자해 행동 여부도 지속적으로 사정해야 합니다.

복약지도 프로토콜
보호자에게 환자의 위축이 '게으름'이나 '의지 부족'이 아니라 **치료가 필요한 뇌 기능 이상의 증상**임을 설명하고, 지속적인 약물 복용(항정신병 약물)의 중요성을 교육합니다. 가정에서는 비난과 강요를 멈추고, 환자가 보이는 작은 시도와 변화에 관심과 격려를 보내도록 교육하는 것이 필수적입니다.

선배 작업치료사의 한마디
"정신사회 작업치료에서 우리가 제공하는 가장 강력한 치료 도구는 바로 **치료사 자신**이에요. 신뢰라는 다리를 놓는 일은 가장 오래 걸리고 눈에 보이지 않지만, 그 다리가 무너지면 그 어떤 고급 중재 기술도 환자에게 닿을 수 없답니다. 환자가 먼저 손 내밀기를 기다리지 말고, 우리가 환자가 있는 그 자리까지 조용히 다가가는 것이 작업치료의 시작입니다. 국시를 준비하며 이론을 공부할 때, 이 환자들이 다시 의미 있는 삶, 즉 '하고 싶은 일'을 찾도록 돕는 여정의 첫 발걸음이라는 마음으로 공부하면 더 깊이 와닿을 거예요!"

## 핵심 개념

- **치료적 관계(Therapeutic Rapport)** — 작업치료사와 환자 간의 신뢰와 상호 존중을 기반으로 형성되는 관계로, 모든 정신사회 작업치료 중재의 기초가 됩니다.
- **음성증상(Negative Symptom)** — 정신질환에서 정상적인 기능이 결여된 상태를 의미하며, 무쾌감증, 무의욕증, 사회적 위축, 위생 관리 저하 등이 대표적인 예입니다.
- **단계적 중재(Graded Intervention)** — 환자의 현재 기능 수준과 심리적 안정성을 고려하여, 낮은 수준의 요구도에서 시작해 점차 복잡한 활동으로 나아가는 작업치료 접근 원리입니다.
- **작업 참여(Occupational Participation)** — 개인이 자신에게 의미 있고 필요한 일상생활 활동, 일, 여가, 사회적 활동 등에 능동적으로 참여하는 상태를 말합니다.
- **심리교육** — 환자와 가족에게 질병의 증상, 경과, 치료 및 관리 방법에 대한 정보를 제공하여 질병에 대한 이해를 높이고 대처 능력을 향상시키는 중재입니다.

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