# 단주를 결심하고 3개월째 실천 중인 환자가 최근 직장 스트레스로 다시 술을 마시고 싶은 충동을 강하게 느낀다고 호소한다. 이 단계에서의 중재 목표는?

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> language: ko  
> subject: 알코올·물질관련 중독

## 문제

단주를 결심하고 3개월째 실천 중인 환자가 최근 직장 스트레스로 다시 술을 마시고 싶은 충동을 강하게 느낀다고 호소한다. 이 단계에서의 중재 목표는?

## 보기

1. 단주 기간이 짧으므로 처음부터 동기강화상담을 다시 시작한다.
2. 충동을 억누르기 위해 직장을 그만두도록 강력히 권고한다.
3. 환자를 책망하며 단주 모임 참석을 영구히 금지한다.
4. 자신의 의지가 약한 것을 인정하고 술을 한 잔 정도 마셔도 된다고 허용한다.
5. 스트레스 유발 상황을 분석하고 음주 외의 긍정적인 스트레스 대처 기술을 즉각적으로 적용하도록 지지한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

변화 단계 중 유지 단계(3개월 단주)에서 재발 위기를 겪는 환자에게는 동기강화상담 재시작(보기1)보다는 구체적 대처 전략 강화가 우선입니다. 직장 그만둠(보기2)은 비현실적이며, 책망(보기3)은 동기를 저하시킵니다. 한 잔 허용(보기4)은 재발을 촉진할 수 있습니다. 따라서, 스트레스 유발 상황 분석과 음주 외 대처 기술 적용(보기5)이 재발 예방과 유지 단계 공고화에 적합한 중재 목표입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 정신사회 작업치료(Psychosocial Occupational Therapy)에서 중요한 범이론적 변화 모델(Transtheoretical Model, TTM)의 각 단계별 중재 전략을 묻고 있어요. 환자는 3개월째 단주 중이므로, 이는 행동 변화의 **유지 단계(Maintenance Stage)**에 해당합니다. 이 단계의 핵심 과제는 재발 예방(Relapse Prevention)이며, 외부 스트레스 요인으로 인한 충동을 극복하기 위해 핵심! **구체적인 대처 기술(Coping Skills)을 강화하고 적용하도록 돕는 것**이 최우선 중재 목표예요. 따라서 스트레스 상황을 분석하고, 음주를 대체할 건강한 작업(Occupation) 및 대처 전략을 즉각적으로 사용하도록 지지하는 것이 가장 적절합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 혼동 주의! 동기강화상담(Motivational Interviewing)은 주로 **숙고 전(Precontemplation)** 또는 **숙고(Contemplation)** 단계에서 변화에 대한 양가감정을 탐색하고 동기를 증진시키기 위해 사용됩니다. 이미 유지 단계에 진입한 환자에게 우선시되는 것은 동기 증진보다는 구체적인 행동적 대처 전략이에요.

② 외부 환경을 완전히 제거하는 회피 전략은 현실적으로 실행 가능성이 낮고, 작업치료의 핵심 철학인 **의미 있는 역할(Role)** 및 **직업(Work)** 유지를 저해할 수 있어요. 궁극적으로 환자는 스트레스 상황 속에서도 적응적으로 기능할 수 있어야 합니다.

③ 환자를 책망하는 것은 치료적 관계(Therapeutic Rapport)를 심각하게 손상시키고, 수치심과 죄책감을 유발하여 오히려 재발 위험을 높이는 절대 금기 접근법입니다.

④ 단 한 잔이라도 음주를 허용하는 것은 **절제(Abstinence)** 목표를 훼손하고, 통제력 상실로 이어져 완전한 재발로 악화될 가능성이 매우 높습니다. 이는 금주(Abstinence) 원칙에 위배됩니다.

개념 정리

| 변화 단계 | 기간/특징 | 주요 중재 전략 |
| --- | --- | --- |
| 숙고 전 | 6개월 내 변화 의도 없음 | 동기강화상담, 문제 인식 촉진 |
| 숙고 | 6개월 내 변화 의도 있음 | 결정 저울(의사결정 균형) 탐색, 변화 동기 강화 |
| 준비 | 1개월 내 실행 계획 | 구체적 행동 계획 수립, 목표 설정 |
| 실행 | 변화 시작 후 6개월 이내 | 보상 강화, 환경 재구조화, 문제 해결 기술 |
| 유지 | 변화 후 6개월 이상 지속 | 재발 예방, 대처 기술 강화, 자기효능감 증진 |

한눈에 비교!

| 구분 | 동기강화상담(MI) | 인지행동치료(CBT) |
| --- | --- | --- |
| 주요 초점 | 변화에 대한 양가감정 해소, 내적 동기 유발 | 역기능적 사고/신념 수정 및 구체적 행동 기술 훈련 |
| 적절한 시기 | 숙고 전, 숙고 단계 | 실행, 유지 단계 |

치료 원리 포인트
유지 단계에서의 재발은 단순한 의지 부족이 아닌, **기존의 부적응적 대처 패턴으로 되돌아가려는 학습된 반응**으로 이해해야 해요. 작업치료사는 환자가 의미 있는 역할(Meaningful Roles)을 유지하며 스트레스를 관리할 수 있도록 대체 활동 스케줄링, 이완 훈련, 단서 노출 훈련 등 구체적인 작업 기반 중재를 제공합니다.

암기 팁
범이론적 변화 모델(TTM)의 앞 글자를 따서 "**숙숙준실유**"로 암기해 보세요. "변화의 단계는 (1)**숙**고 전, (2)**숙**고, (3)**준**비, (4)**실**행, (5)**유**지" 순서랍니다! 유지 단계에서는 "굳게 유지하기 위해 대처 기술을 단단히!" 라고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
범이론적 변화 모델(TTM)은 국시에 매년 출제되는 핵심 이론이에요. 특히 특정 사례를 제시하고 "현재 환자는 어떤 변화 단계에 있는가?" 또는 "이 단계에 가장 적절한 중재는 무엇인가?"를 묻는 형식으로 자주 출제되므로, 각 단계의 시간적 기준(6개월, 1개월 등)과 특징을 정확히 구분하여 암기해야 합니다.

기출 변형 주의!
단순히 단계명을 묻는 문제를 넘어, "작업치료 중재로 가장 적절한 것을 고르시오" 와 같이 평가-중재 연계형 문제로 변형될 수 있어요. 예를 들어, 유지 단계 환자에게 캐나다작업수행측정(COPM)을 실시하여 작업 수행의 변화를 평가하고, 재발 고위험 상황에서의 대처 기술 훈련을 작업치료 중재로 적용하는 식의 통합형 사례에 대비해야 합니다.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
정신건강의학과 낮병원(Day Hospital)에 다니는 45세 남성 환자가 있습니다. 알코올 사용 장애로 3개월 전 퇴원 후 단주를 유지하며 직장에 복귀했으나, 최근 프로젝트 마감 스트레스로 인해 음주 충동을 강하게 느끼고 있습니다. 환자는 "이번 주말에 혼자 있으면 또 술을 마실 것 같아요"라고 말하며 작업치료사에게 도움을 요청합니다. 작업치료사는 환자의 작업 수행 맥락을 평가하고, 작업 균형(Occupational Balance)을 회복하기 위한 중재 계획을 세워야 합니다.

**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**
1. **평가(Assessment)**: 환자의 음주 충동이 발생하는 구체적인 시간, 장소, 감정 상태(스트레스, 피로), 함께하는 사람 등 **고위험 상황(High-Risk Situation)**을 파악합니다. 직무 스트레스 척도나 일상생활 시간 사용 분석을 통해 작업 불균형을 평가합니다.
2. **중재(Intervention)**: 핵심! 환자와 협력하여 고위험 상황에서 즉시 실행할 수 있는 **대처 카드(Coping Card)**를 제작합니다. 예를 들어, "술이 당기면 10분 산책하기, 좋아하는 음악 듣기, 단주 모임 지지자에게 전화하기"와 같은 구체적인 대체 활동을 계획합니다. 또한, 주말 시간을 구조화하여 의미 있는 여가 활동(수영, 영화 감상)을 스케줄링하고, 인지 재구조화(Cognitive Restructuring)를 통해 "스트레스를 풀려면 술이 필요해"라는 비합리적 신념을 수정합니다.
3. **재평가(Re-evaluation)**: 다음 회기 시 대처 카드 사용 빈도와 효과를 점검하고, 자기효능감 척도를 통해 변화를 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
재발은 치료 실패가 아니라 회복 과정의 일부로 인식하고, 환자가 죄책감에 빠지지 않도록 지지적인 접근을 유지하는 것이 매우 중요해요. 만약 재발이 발생하더라도 이를 학습 기회로 삼아 대처 계획을 수정·보완하는 전향적인 관점을 가져야 합니다.

복약지도 프로토콜
환자에게 다음과 같은 교육을 반드시 제공하세요. 1) "음주 충동은 파도와 같아서, 대처 기술을 사용하며 잠시 기다리면 자연스럽게 사그라듭니다." 2) "스트레스 상황을 미리 예측하고, '만약 ~라면, ~하겠다(If-Then)' 형식의 구체적인 대처 계획을 평소에 연습해 두세요." 3) "단주 모임이나 신뢰할 수 있는 지지자와의 연락망을 항상 확보하고, 도움이 필요할 때 주저하지 말고 연락하도록 교육합니다."

선배 작업치료사의 한마디
"재발 위기는 단주 의지가 약해서가 아니라, 아직 대처 기술이 충분히 숙달되지 않았다는 신호로 이해하는 것이 작업치료사에게 중요해요. 우리의 역할은 환자가 '술 없이도 스트레스를 관리할 수 있는 유능한 나'라는 새로운 직업적·사회적 정체성을 재구축하도록 돕는 거예요. 환자가 어떤 활동에서 즐거움과 성취감을 느꼈는지 과거 작업 프로파일(Occupational Profile)을 꼼꼼히 확인하고, 그 작업들을 다시 일상으로 통합해 주세요. 의미 있는 작업이야말로 가장 강력한 재발 예방 백신이랍니다!"

## 핵심 개념

- **범이론적 변화 모델** — 행동 변화를 숙고 전, 숙고, 준비, 실행, 유지의 5단계로 설명하는 모델로, 각 단계별로 적절한 중재 전략이 달라집니다.
- **유지 단계** — 행동 변화가 시작된 지 6개월 이상 지속된 단계로, 재발 방지와 새로운 행동의 공고화가 주된 과제입니다.
- **재발 예방** — 중독 행동의 재발 가능성을 줄이기 위해 고위험 상황을 파악하고 효과적인 대처 기술을 훈련하는 인지행동적 치료 전략입니다.
- **동기강화상담** — 환자의 양가감정을 탐색하고 공감적 이해를 통해 스스로 변화에 대한 동기를 강화하도록 돕는 상담 기법으로, 변화 초기 단계에 효과적입니다.
- **대처 기술** — 스트레스, 갈등, 충동 등 어려운 상황을 건강하게 관리하고 극복하기 위해 학습하고 실행하는 구체적인 인지적·행동적 전략입니다.

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