# 환자가 식사 시 음식을 삼키지 않고 입안에 오랫동안 머금고 있는 '물고 있음(Holding)' 현상을 보이며, 음식을 삼켜야 한다는 인지적 목적을 상실한 것처럼 행동한다. 가장 관련 깊은 진단은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274878  
> language: ko  
> subject: 연하(삼킴) 장애 치료

## 문제

환자가 식사 시 음식을 삼키지 않고 입안에 오랫동안 머금고 있는 '물고 있음(Holding)' 현상을 보이며, 음식을 삼켜야 한다는 인지적 목적을 상실한 것처럼 행동한다. 가장 관련 깊은 진단은?

## 보기

1. 입안기 연하장애를 동반한 치매 또는 중증 인지장애 **✔ 정답**
2. 윤상인두근 비대증
3. 젠커 게실
4. 성대 마비
5. 위식도 역류

**정답: 1**

## 해설

치매 등 진행성 인지장애 환자는 질병 후기에 음식이 입에 들어왔을 때 삼킴의 입안 준비를 잊어버리는 연하 실행증(Apraxia of swallow) 양상인 '물고 있기(Holding)'를 흔히 보입니다. 윤상인두근 비대증은 삼킴 시 식도 입구 장애, 젠커 게실은 식도 게실로 인한 삼킴 곤란, 성대 마비는 발성 및 호흡 장애, 위식도 역류는 위 내용물 역류가 주요 증상으로 '물고 있기'와 직접 관련이 적습니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 연하 실행증(Apraxia of Swallow) 또는 입안기 연하장애(Oral Phase Dysphagia)의 전형적인 임상 양상을 묻고 있어요. 환자가 음식을 입에 넣고도 삼키지 못하고 머금고만 있는 '물고 있음(Holding)' 현상은 단순한 삼킴 근육의 문제가 아니라, **'삼켜야 한다'는 인지적 목적 자체를 상실한 것**입니다. 이는 핵심! 진행성 인지 저하가 있는 치매(Dementia) 또는 중증 인지장애(Severe Cognitive Impairment)에서 흔히 관찰되는 입안 실행증(Oral Apraxia)의 한 형태입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
연하 실행증(Apraxia of Swallow)이란, 삼킴과 관련된 운동 기능 자체는 보존되어 있으나, 음식을 입에 넣은 후 자발적으로 삼킴을 시작하는 계획 및 실행 능력이 저하된 상태입니다. 환자는 음식이 입안에 있는 것을 인지하지 못하거나, 삼켜야 한다는 의도를 상실하여 음식물을 입안에 오랜 시간 머금게 됩니다. 이는 삼킴 근육의 마비나 구조적 문제가 아니라, 중추 신경계통의 인지-운동 통합(Cognitive-Motor Integration) 손상에서 기인합니다. 작업치료사는 이러한 양상을 구조적 문제(예: 게실, 근육 비대) 및 다른 신경학적 연하 문제(예: 뇌졸중으로 인한 마비성 연하장애)와 감별해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 치매(Dementia) 환자는 질병이 중등도에서 중증으로 진행됨에 따라 식사 행동의 개념 자체를 잊어버리는 인지적 연하장애(Cognitive Dysphagia)를 흔히 보입니다. 음식이 입에 들어오는 감각은 있으나, 그다음 단계인 저작(씹기)이나 입안 통과를 위한 자발적 움직임으로 연결되지 못하고, 단순히 물고 있거나 빨고만 있는 행동으로 나타납니다. 이는 결국 영양 섭취 실패 및 체중 감소로 이어지므로, 연하 치료 시 감각 단서 제공(예: 입술 터치, 차가운 음식 제공, 구두 지시)을 통해 삼킴 반응을 촉진하는 중재가 필요합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! ②번 윤상목구멍근 비대증(Cricopharyngeal Hypertrophy)은 목구멍 단계에서 윤상목구멍근이 잘 열리지 않아 음식이 식도로 넘어가지 못하는 구조적 문제입니다. 인지 저하와는 관련이 없으며, 주로 목구멍에 음식이 걸리는 느낌(globus sensation)을 호소합니다.
②번: 혼동 주의! ③번 젠커 게실(Zenker's Diverticulum)은 식도 입구 뒤쪽 벽이 약해져 주머니가 생기는 구조적 질환입니다. 게실에 음식물이 고여 삼킨 후 수 시간 뒤 음식물이 역류하거나 구취가 나는 증상이 특징입니다.
③번: 혼동 주의! ④번 성대 마비(Vocal Cord Paralysis)는 주로 발성 장애(쉰 목소리)와 기도 보호 실패로 인한 흡인(Aspiration)이 주요 증상입니다. 입에 음식을 머금는 증상과는 직접적인 관련이 없습니다.
④번: 혼동 주의! ⑤번 위식도 역류(Gastroesophageal Reflux)는 위산이 식도로 역류하여 가슴 쓰림이나 신물 넘어옴을 유발하는 질환입니다. 삼킴에 대한 인지적 목적 상실과는 무관합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
연하장애(Dysphagia)의 평가와 중재는 크게 '구조적/운동성 문제'와 '인지적 문제'로 나누어 접근합니다. 치매 환자의 연하장애는 '조용한 흡인(Silent Aspiration)'의 위험이 높아, 비디오투시 연하검사(VFSS) 등 객관적 평가가 중요합니다. 중재 시에는 환경 조절(산만함 제거, 신호 단서 제공), 식사 도구 수정, 입안 감각 자극 기법 등을 통해 안전한 경구 섭취를 유지하도록 돕습니다.

개념 정리

| 구분 | 인지적 연하장애 (치매) | 구조적/운동성 연하장애 |
| --- | --- | --- |
| 주요 기전 | 삼킴에 대한 인지적 의도 및 운동 계획 상실 (실행증) | 근육 약화, 신경 손상, 구조적 폐쇄 |
| 대표 증상 | 물고 있기, 삼킴 시작 지연, 먹는 방법을 잊음 | 사레걸림(흡인), 목에 걸리는 느낌, 코 역류 |
| 주요 원인 | 알츠하이머병, 혈관성 치매 등 진행성 인지장애 | 뇌졸중, 파킨슨병, 근위축성측삭경화증(ALS), 종양 |
| 중재 초점 | 감각 단서, 환경 설정, 보호자 교육 | 보상 자세, 근력 강화, 식이 점도 조절 |

한눈에 비교!
혼동 주의! 연하장애의 단계별 비교

| 연하 단계 | 기능 | 장애 시 주요 증상 | 관련 질환 예시 |
| --- | --- | --- | --- |
| 입안 준비기 | 음식을 씹고 침과 섞어 덩어리 형성 | 씹지 못함, 입안 흘림, 물고 있음 | 치매(실행증), 입안기 실행증 |
| 입안 통과기 | 음식 덩어리를 목구멍로 이동 | 혀 운동 저하, 입안 내 잔여물 | 뇌졸중(혀 마비) |
| 목구멍기 | 삼킴 반사 유발, 기도 보호 | 사레걸림, 흡인, 코 역류 | 뇌졸중(연수 마비), 윤상목구멍근 비대증 |
| 식도기 | 연동 운동으로 위로 음식 전달 | 음식물이 가슴에 걸리는 느낌, 역류 | 식도이완불능증, 젠커 게실 |

치료 원리 포인트
치매 환자의 '물고 있음' 현상에 대한 작업치료 중재는 **자발적 삼킴 촉진**에 초점을 둡니다. 입안 내 온도-촉각 자극(차가운 숟가락 사용), 입술 주변을 가볍게 터치하는 입안 감각 자극, 그리고 "삼키세요"라는 구두 지시와 모델링이 효과적입니다. 또한, 식사 환경을 단순화하여 주의를 분산시키는 요소를 제거하는 것이 중요합니다.

암기 팁
"입에 넣고 멍~ 때리면? **인지 문제(치매)를 의심!** / 목에 걸리고 콜록콜록? **신경-근육 문제를 의심!**" 이라고 연상해 보세요. 물고 있기(Holding) 현상은 삼킴 운동 자체의 문제가 아니라 **'잊음'**이라는 인지 결손에서 비롯된다는 점을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
작업치료사 국가시험에서는 치매 환자의 삼킴 장애 특성을 단순 해부학적 문제(게실, 마비)와 감별하는 문제로 자주 출제됩니다. 특히 '물고 있기(Holding)' 와 '흡인(Aspiration)' 증상을 혼동하여 성대 마비나 목구멍기 문제로 답하는 함정에 빠지지 않도록 주의하세요.

기출 변형 주의!
단순히 '물고 있기' 증상의 원인 질환을 묻는 것에서 나아가, "이 환자에게 적절한 작업치료 중재는 무엇인가?"로 변형될 수 있습니다. 치매 환자의 연하장애 중재로는 입안 감각 자극(Oral Sensory Stimulation), 보호자 식사 보조 교육, 식사 환경 단순화 등이 정답이 됩니다.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
중등도 알츠하이머병 진단을 받은 78세 여성 환자가 요양병원 작업치료실로 의뢰되었습니다. 간병인은 "식사 시간마다 숟가락으로 떠서 입에 넣어드리면 10분이 넘도록 입에 물고만 계시고 삼키지를 않으세요. 결국 음식을 뱉어내거나, 삼키라고 하면 그제야 겨우 삼켜요. 밥 한 끼 먹는데 1시간이 훌쩍 넘습니다."라고 호소합니다. 작업치료사는 환자의 이러한 모습이 식사 행동에 대한 **인지적 실행 능력 상실**로 인한 것임을 의심하고 평가에 들어갑니다.

**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**
1.  **선별 평가 (Screening)**: 비디오투시 연하검사(VFSS) 또는 내시경적 연하검사(FEES)를 통해 해부학적 구조 문제나 흡인 여부를 먼저 배제합니다. 동시에, 식사 관찰을 통해 입안 단계에서 삼킴 시작까지의 잠복기를 측정하고, 환자가 어떤 단서에 반응하는지 평가합니다.
2.  **인지-연하 연계 평가**: 간이정신상태검사(MMSE) 등으로 인지 수준을 파악하고, 연하 실행증과 단순 운동 마비를 감별합니다. 환자가 구두 지시("삼키세요")에 따라 삼킬 수 있다면, 이는 인지적 개시(initiation) 문제임을 시사합니다.
3.  **중재 계획**:
*   **감각 단서 제공**: 온도-촉각 자극(Thermal-Tactile Stimulation)을 적용하여 차갑고 신맛이 강한 음식으로 자발적 삼킴을 유도합니다.
*   **환경적 접근**: 식사 공간을 조용하게 만들고, 식탁 위의 불필요한 물건을 치워 시각적 주의를 음식에 집중시키며, **순차적 구두 지시**("입 벌리세요", "씹으세요", "삼키세요")를 제공합니다.
*   **식이 조절**: 넘김을 촉진하기 위해 묽은 유동식보다는 걸쭉하게 농도를 조절한 음식을 제공합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
치매 환자는 음식물을 입에 오래 머금고 있다가 부주의로 인해 기도로 흡인(Aspiration)할 위험이 매우 높습니다. 특히 기침 반사마저 둔해진 경우 '조용한 흡인'이 발생할 수 있어 지속적인 모니터링이 필수적입니다. 식사 후에는 반드시 입안 잔여물을 확인하고 입안 위생(Oral Care)을 철저히 하여 흡인성 폐렴을 예방해야 합니다.

복약지도 프로토콜
보호자 및 간병인에게 "음식을 입에 넣은 후 3~5초 정도 기다렸다가 '삼키세요'라고 짧고 간단하게 말해주세요. 여러 번 반복해서 말하기보다는 숟가락으로 아랫입술을 살짝 눌러주는 신체적 단서가 더 효과적일 수 있어요. 절대 급하게 떠먹이지 마시고, 한 숟갈을 완전히 삼킨 것을 확인하고 다음 숟갈을 떠주세요."라고 교육합니다.

선배 작업치료사의 한마디
"치매 환자분이 식사에 어려움을 겪을 때, 단순히 '삼키는 근육이 약해졌다'고 판단해서는 안 돼요. 그분들은 '먹는다는 것'의 의미와 과정을 점차 잊어가고 있는 중일 수 있어요. 작업치료사로서 우리는 환자의 잔존 인지 기능과 감각을 활용해 안전하고 즐거운 식사 시간을 되찾아 주는 역할을 해야 합니다. 연하장애는 단순한 근육 운동이 아닌, 인지-감각-운동의 복합적인 작업수행(Occupational Performance)임을 항상 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **연하 실행증 (Apraxia of Swallow)** — 삼킴과 관련된 운동 기능이나 감각은 보존되어 있으나, 음식을 입에 넣은 후 자발적으로 삼킴 반응을 계획하고 시작하는 인지-운동 통합 능력이 손상된 상태입니다. 특히 치매 환자에게서 자주 관찰됩니다.
- **물고 있음** — 음식을 입에 넣은 후 오랜 시간 동안 삼키지 않고 머금고 있는 증상입니다. 주로 입안 준비 단계 또는 입안 통과 단계의 시작에서 어려움을 보이며, 인지적 연하장애의 중요한 지표입니다.
- **윤상인두근 비대증 (Cricopharyngeal Hypertrophy)** — 목구멍와 식도 사이에 위치한 윤상목구멍근이 비정상적으로 비대해져 삼킴 시 제대로 이완되지 못하는 질환입니다. 이로 인해 음식물이 목구멍에서 식도로 넘어가는 목구멍기 장애가 발생하며, 주로 목에 음식이 걸리는 느낌을 호소합니다.
- **젠커 게실 (Zenker's Diverticulum)** — 식도 입구 뒤쪽 근육층이 약해져 점막이 주머니 모양으로 튀어나오는 질환입니다. 게실 안에 음식물이 고이면서 식도기 연하장애, 구취, 음식물 역류 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
- **조용한 흡인 (Silent Aspiration)** — 음식물이나 침이 기도로 넘어갔음에도 불구하고 기침 반사가 나타나지 않는 상태입니다. 주로 신경학적 손상이나 인지 저하로 인해 기도 보호 반사가 둔화된 환자에게서 발생하며, 흡인성 폐렴의 주요 원인이 됩니다.

## 같은 주제 문제

- [임상 연하 선별검사 중 하나인 V-VST(Volume-Viscosity Swallow Test)가 다른 물 삼킴 검사와 구별되는 고유한 평가 진행 방식은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274741)
- [내시경연하검사(FEES)를 실시하는 도중, 내시경 튜브가 코와 목구멍의 민감한 점막을 자극하여 환자가 갑자기 창백해지고 서맥, 식은땀, 어지럼증을 호소하며 실신에…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274749)
- [비디오투시연하검사(VFSS) 결과, 환자가 음식을 삼키기 전(Before swallow)에 음식물이 기도로 흡인(Aspiration)되는 것이 관찰되었다. 이러한…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274856)
- [뇌졸중 후 연하장애를 평가 중인 환자에서, 입술을 제대로 다물지 못해(Poor lip closure) 음식물을 흘리고 뺨 안쪽에 음식물이 고이는 현상(Pocket…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274857)
- [연하장애 평가 시 내시경연하검사(FEES)가 비디오투시연하검사(VFSS)와 비교하여 갖는 주요 장점은 무엇인가?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274858)
- [연하장애 평가 중 입안 준비기(Oral preparatory phase)의 손상을 가장 잘 시사하는 환자의 임상적 증상은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274859)
- [비디오투시연하검사(VFSS)에서 음식물이 입안에서 목구멍로 넘어갔음에도 불구하고 삼킴 반사(Swallow reflex)가 즉시 일어나지 않고, 후두개오목(Vall…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274860)
- [삼킴 검사에서 음식물이 성대주름(True vocal folds) 위쪽의 후두 전정(Laryngeal vestibule)까지만 들어갔다가, 기침을 통해 다시 배출되…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274861)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._