# 우측 두정엽 경색 환자에게 교차하는 두 개의 오각형을 모사하여 그리도록 지시하였으나, 형태를 제대로 맞추지 못하고 선들이 어긋나게 그렸다. 이 환자에게 가장 의심되는 지각 장애는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=274613  
> language: ko  
> subject: 뇌졸중·외상성 뇌손상 작업치료

## 문제

우측 두정엽 경색 환자에게 교차하는 두 개의 오각형을 모사하여 그리도록 지시하였으나, 형태를 제대로 맞추지 못하고 선들이 어긋나게 그렸다. 이 환자에게 가장 의심되는 지각 장애는?

## 보기

1. 착의실행증 (Dressing apraxia)
2. 구조실행증 **✔ 정답**
3. 관념실행증 (Ideational apraxia)
4. 우측 반측무시 (Right neglect)
5. 안면실인증 (Prosopagnosia)

**정답: 2**

## 해설

도형 모사나 블록 쌓기 등에서 3차원적 또는 2차원적 공간 관계를 파악하고 구성하지 못하는 증상은 구조실행증(Constructional apraxia)입니다. 착의실행증은 옷 입기 장애, 관념실행증은 복잡한 행동 순서 장애, 우측 반측무시는 공간적 주의 장애, 얼굴실인증은 얼굴 인식 장애로 이 문제의 지각 장애와 직접 관련이 없습니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 우측 두정엽 경색(Right Parietal Infarction) 환자에게 나타나는 지각 장애를 평가하는 사례예요. 환자에게 '두 개의 오각형이 교차하는 도형'을 그리도록 했을 때, 형태를 맞추지 못하고 선들이 어긋나는 오류를 보이는 것은 공간적 관계를 시각적으로 분석하고 구성하는 능력의 손상을 의미해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 구조실행증(Constructional Apraxia)은 시공간적 요소들을 통합하여 하나의 전체적인 형태로 구성하거나 조립하는 능력의 결함을 말해요. 이는 단순한 운동 실행의 문제가 아니라, 시지각(Visual Perception)과 구성 능력(Constructional Ability)의 통합 장애로, 특히 두정엽(Parietal Lobe) 손상 시 빈번하게 관찰돼요. 두 개의 오각형 모사 검사(Bender-Gestalt Test, MMSE의 일부)는 구조실행증을 선별하는 대표적인 과제입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 우측 두정엽은 공간 지각 및 구성 능력에 결정적 역할을 하므로, 이 부위 경색 시 도형 모사나 블록 쌓기와 같은 구성 과제에서 현저한 어려움이 나타나요. 선들이 어긋나고 형태가 맞지 않는 것은 공간 관계 파악과 구성 능력의 실패, 즉 구조실행증의 전형적인 모습입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 혼동 주의! ①번 착의실행증(Dressing Apraxia)은 옷을 입는 행위 자체에 어려움을 보이는 장애로, 옷과 신체의 공간적 관계 인식 실패와 관련 있지만, 도형 모사와는 직접적인 연관성이 없어요. ③번 관념실행증(Ideational Apraxia)은 복잡한 연속 동작의 개념적 순서를 잃어버리는 장애로(예: 이를 닦는 순서를 몰라 칫솔로 머리를 빗음), 도형 그리기 같은 구성 과제와는 다릅니다. ④번 우측 반측무시(Right Neglect)는 일반적으로 우측 공간을 무시하는 증상이지만, 우측 두정엽 손상에서는 좌측 반측무시가 발생하므로 해부학적 모순이 있어요. ⑤번 얼굴실인증(Prosopagnosia)은 얼굴을 인식하지 못하는 장애로, 문제와 관련이 없습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 실행증(Apraxia)의 다양한 유형을 감별하는 것이 중요해요. 구조실행증 외에도 사지운동실행증(Limb-kinetic Apraxia), 관념운동실행증(Ideomotor Apraxia) 등이 있으며, 손상 부위와 양상에 따라 구분됩니다. 특히 구조실행증은 알츠하이머병(Alzheimer's Disease)이나 혈관성 치매(Vascular Dementia)에서도 초기에 나타날 수 있어 선별 검사로도 유용해요.

개념 정리
실행증(Apraxia)은 운동 기능, 감각, 이해력이 정상임에도 불구하고 학습된 목적적 동작을 수행하지 못하는 인지 장애로, 구조실행증은 시공간 구성 능력의 결함이 핵심입니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 구조실행증 (Constructional Apraxia) | 착의실행증 (Dressing Apraxia) | 관념실행증 (Ideational Apraxia) |
| --- | --- | --- | --- |
| 손상 부위 | 두정엽 (우측 더 현저) | 우측 두정-후두엽 | 좌측 두정-측두엽 |
| 핵심 증상 | 도형 모사, 블록 쌓기 등 구성 과제 실패 | 옷을 신체에 맞춰 입지 못함 | 복잡한 연속 동작의 순서 오류 |
| 평가 방법 | 시계 그리기, 오각형 모사, 블록 디자인 | 옷 입기 관찰, 착의 검사 | 칫솔질, 편지 쓰기 등 다단계 과제 수행 관찰 |

치료 원리 포인트
우측 두정엽은 신체 도식과 외부 공간의 통합 정보를 처리합니다. 이 부위가 손상되면 시각적 정보를 바탕으로 공간적 요소를 구성하는 능력이 저하되며, 이는 단순한 그리기뿐 아니라 옷 입기, 식사 도구 사용 등 다양한 일상생활활동(ADL)에 제한을 초래할 수 있어요.

암기 팁
구조(Construction)는 '공간에 무언가를 구성한다'는 의미! 도형 그리기, 블록 쌓기는 모두 구성 활동이므로 '구성 능력'의 장애 = 구조실행증으로 연결해 기억하세요. 우측 두정엽은 '공간의 지휘자'라는 별명을 떠올리세요.

국시 빈출 포인트
작업치료사 국가시험에서 두정엽 손상의 증상과 실행증의 종류를 짝지어 묻는 문제는 매우 빈번하게 출제됩니다. 특히 MMSE의 오각형 모사 항목이나 시계 그리기 검사(CDT)와 연계하여 어떤 인지/지각 장애를 평가하는지 반드시 숙지해야 해요.

기출 변형 주의!
단순히 '구조실행증이란 무엇인가'를 묻는 것에서 나아가, 실제 작업치료 평가 상황에서 환자가 보이는 구체적인 행동 오류를 제시하고 어떤 실행증인지 묻거나, 중재 전략(예: 단서 제공, 환경 수정)을 선택하는 사례형 문제로 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

작업치료 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 68세 남성 환자가 우측 중간대뇌동맥 경색(MCA Infarction)으로 입원했습니다. 작업치료사가 초기 평가를 위해 간이정신상태검사(MMSE)를 시행하던 중, '두 개의 오각형을 겹쳐 그리기' 항목에서 심한 왜곡과 공간적 이탈을 보였습니다. 환자는 "어떻게 그려야 할지 모르겠다"며 당황했고, 선들은 서로 만나지 못하고 전체적인 도형의 형태가 무너졌습니다. 이는 구조실행증(Constructional Apraxia)의 전형적인 신호로, 작업치료사는 이 결과를 바탕으로 환자의 옷 입기, 식사 준비, 문서 작성 등에서의 수행 어려움을 예측하고 포괄적인 시지각 및 작업수행 평가를 계획해야 합니다.
**평가 및 중재 전략 (Evaluation & Intervention)**: 핵심! MMSE의 오각형 모사는 선별 검사일 뿐이므로, 구조실행증이 의심된다면 시계 그리기 검사(CDT, Clock Drawing Test), 로웬스타인 작업치료 인지 평가(LOTCA, Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment)의 구성 항목, 또는 비버 시각-운동 통합 발달 검사(Beery VMI, Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration) 등으로 심층 평가해야 해요. 중재는 적응적 접근(Adaptive Approach)과 교정적 접근(Remedial Approach)을 병행하여, 환경 수정(예: 옷장에 옷 종류별 라벨 부착, 식기 위치 고정)과 함께 도형 따라 그리기, 블록 디자인 과제의 난이도를 점진적으로 높이는 훈련을 제공합니다. 특히 옷 입기(착의) 훈련 시에는 거울을 이용한 시각적 피드백과 구두 단서를 제공하는 것이 효과적이에요.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 구조실행증이 있는 환자는 공간적 판단 착오로 인해 낙상 위험(Fall Risk)이 높아요. 작업치료실 내 가구 배치를 단순화하고, 이동 경로에 장애물을 제거해야 합니다. 특히 이 환자처럼 우측 마루엽 손상이 있는 경우, 좌측 반측무시(Left Neglect)가 동반될 가능성이 크므로, 좌측 공간에서의 안전사고에 특히 주의하고 식사판이나 책상을 좌측으로 돌려 자극을 제공하는 전략이 필요해요.

복약지도 프로토콜
환자와 보호자에게 현재의 지각 장애가 '보지 못해서' 또는 '운동 능력이 없어서'가 아니라, 뇌 손상으로 인한 '시공간 정보 처리의 어려움'임을 이해하기 쉽게 설명해 주세요. 가정에서는 착의를 위해 옷을 입는 순서대로 정리해 두거나, 식사 시 식기의 위치를 정해진 자리에 고정하는 등의 환경 수정 전략(Environmental Modification)을 교육하고, 환자가 스스로 할 수 있는 부분은 최대한 독립적으로 수행하도록 격려하되 안전한 환경을 조성해 주는 것이 중요합니다.
선배 작업치료사의 한마디
"오각형 하나가 환자의 세상을 그대로 보여줄 때가 있어요. 구조실행증은 겉으로 보기엔 멀쩡한 환자가 왜 옷을 거꾸로 입는지, 왜 밥을 반만 먹는지 설명해 주는 중요한 단서예요. 국시 공부할 때 이론으로만 외우지 말고, '이 손상이 환자의 실제 아침 식사 시간에 어떤 영향을 줄까?'를 항상 상상해 보세요. 지식이 임상 추론으로 연결되는 순간, 여러분은 진정한 작업치료사로 성장한답니다!"

## 핵심 개념

- **구조실행증 (Constructional Apraxia)** — 운동 기능이나 감각에는 문제가 없으나, 시각적 정보를 통합하여 공간적으로 구성하는 능력이 저하된 상태. 주로 두정엽 손상 시 발생하며, 도형 모사, 블록 쌓기 등에서 어려움을 보입니다.
- **착의실행증 (Dressing Apraxia)** — 옷과 신체의 공간적 관계를 인식하지 못해 옷을 제대로 입지 못하는 실행증의 한 유형. 신체 도식 장애와 관련이 깊습니다.
- **관념실행증 (Ideational Apraxia)** — 복잡한 연속 동작의 올바른 순서에 대한 개념적 지식이 손상된 상태. 예를 들어, 양초에 불을 붙이는 일련의 과정에서 순서를 뒤바꾸는 오류를 보입니다.
- **반측무시 (Hemispatial Neglect)** — 뇌 손상의 반대쪽 공간에 대한 자극을 인식하지 못하거나 반응하지 못하는 주의 장애. 일반적으로 우측 두정엽 손상 시 좌측 무시가 나타납니다.
- **얼굴실인증** — 친숙한 사람의 얼굴조차 시각적으로 인식하지 못하는 장애. 관자-뒤통수엽 경계 부위 손상과 관련이 있습니다.

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