# 간호사가 투약 오류를 범했을 때 수간호사의 대처로 가장 바람직한 것은?

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> language: ko  
> subject: 간호관리학

## 문제

간호사가 투약 오류를 범했을 때 수간호사의 대처로 가장 바람직한 것은?

## 보기

1. 즉시 시말서를 작성하게 한다.
2. 동료들 앞에서 강력하게 질책한다.
3. 오류의 원인을 분석하고 재발 방지 대책을 논의한다. **✔ 정답**
4. 환자에게 알리지 않고 조용히 해결한다.
5. 해당 간호사의 투약 업무를 영구히 배제한다.

**정답: 3**

## 해설

처벌보다는 오류의 시스템적 원인을 파악하고 재발 방지를 위한 교육 및 프로세스 개선에 초점을 맞추는 것이 환자 안전 문화에 부합합니다.

## 심화 해설

투약 오류가 발생했을 때의 대처법을 묻는 문제네요. 이건 단순히 정답을 고르는 문제가 아니라, 여러분이 앞으로 어떤 마음가짐으로 간호사가 될지, 어떤 환자 안전 문화(Safety Culture)를 만들어갈지에 대한 시험입니다. 마치 "실수를 했을 때, 우리는 어떻게 성장할 것인가?"라는 철학적인 질문과도 같아요.

핵심 개념은 명확합니다. 처벌 중심(Blame Culture)의 문화가 아니라, 시스템 중심(System Approach)의 환자 안전 문화를 수립하는 것입니다. 투약 오류는 개인의 실수로만 끝나는 게 절대 아니에요. "왜 그 실수가 가능했는가?"를 뒤집어봐야 합니다. 약병 라벨이 비슷했나요? (Look-alike, Sound-alike) 업무가 너무 바빠 체크리스트를 생략하게 만들었나요? 교육이 부족했나요? 이러한 시스템적, 환경적 요인을 찾아내고 고치는 것이 진정한 재발 방지(Prevention of Recurrence)입니다.

정답이 3번 "오류의 원인을 분석하고 재발 방지 대책을 논의한다."인 이유를 차근차근 생각해볼까요? 기존 해설처럼 '환자 안전 문화에 부합'한다는 게 핵심인데, 더 깊이 들어가 보죠. 첫째, 이 접근법은 오류를 학습의 기회(Learning Opportunity)로 전환시킵니다. 둘째, 오류를 보고하는 것을 두려워하지 않는 보고 문화(Reporting Culture)의 토대를 마련합니다. 간호사가 "이걸 보고하면 혼날 거야"라고 생각하면, 숨기게 되고 결국 더 큰 사고로 이어질 수 있어요. 셋째, 궁극적으로 환자 안전(Patient Safety)을 최우선으로 합니다. 한 사람을 혼내는 것보다, 시스템을 고쳐 모든 환자의 안전을 지키는 것이 훨씬 중요하죠.

이제 재미있게 기억해봅시다! 두 가지 암기법을 알려줄게요.

1. "혼내면 NO! 분석고치GO!" : 혼내는(Blame) 행동(1,2,4,5번 보기의 요소들)은 모두 NO! 오류를 분석하고(Analyze) 고치는(Fix) 3번으로 GO!

2. "시스템의 S는 3(삼)이다!" : 시스템(System) 접근법이 정답이고, 정답 번호는 3번! "에스(5)?" 아니요! "삼(3)!"이라고 외우세요.

임상에서의 실무 적용을 생각해보면, 많은 병원에 근접오류(Near Miss)나 사건 보고 시스템(Incident Reporting System)이 있습니다. 이 시스템의 궁극적 목적은 '누구를 탓하자'가 아니라 '어떻게 막을까'입니다. 예를 들어, A간호사가 B약을 잘못 거의 투약할 뻔한 근접오류를 보고했을 때, 수간호사가 3번 방식으로 대처한다면 팀원들과 함께 "B약 병의 라벨 색상을 C약과 구분되게 바꾸자", "투약 전 5R(올바른 환약물, 용량, 경로, 시간)을 소리 내어 확인하는 프로토콜을 도입하자" 같은 개선안을 도출할 수 있습니다. 이렇게 하면 A간호사 한 명뿐만 아니라, 그 병동의 모든 간호사와 환자가 더 안전해지는 거죠.

자주 출제되는 포인트와 함정을 정리할게요.

• 포인트: "환자 안전", "시스템 접근", "재발 방지", "보고 문화"라는 키워드가 나오면 99% 3번과 같은 맥락의 답입니다.

• 함정: "즉시", "강력하게", "영구히", "조용히" 같은 극단적이거나 은폐를 암시하는 단어가 들어간 보기는 대부분 오답의 신호입니다. 이는 두려움을 조성하고 오류를 숨기게 만듭니다.

이 개념은 간호관리학뿐만 아니라 모든 실무 영역의 기본 정신이에요. 정신간호에서도, 중환자실에서도 동일합니다. 우리는 완벽한 로봇이 아니라 인간입니다. 실수할 수 있습니다. 그 실수를 어떻게 대하느냐가 전문직으로서의 성숙함과 팀의 건강함을 결정합니다. 시험장에서 이 문제를 맞힌다면, 여러분은 단순히 점수 1점을 얻는 것이 아니라, 훌륭한 간호사로 성장할 수 있는 마인드셋을 하나 얻는 거라고 생각하세요! 화이팅!

## 임상 시나리오

[실무 적용 사례: 지역사회 병원 내과 병동]
김수간호사는 오후 투약 시간에 신입 간호사 이지민씨가 당뇨 환자 박모씨(65세)에게 인슐린 10단위를 투약해야 하는데, 실수로 헤파린 5000단위를 피하주사로 준비한 것을 발견했습니다. 다행히 투약 직전에 김수간호사가 확인하여 근접오류로 막았습니다. 이지민 간호사는 매우 당황하고 두려워했습니다.

김수간호사는 3번 원칙에 따라 다음과 같이 대처했습니다.
1. 우선 이지민 간호사를 안정시키고, 당황하지 말라고 말하며 환자에게는 아무 일도 없었음을 확인했습니다.
2. 해당 근접오류를 병원의 사건 보고 시스템에 즉시 입력했으며, 처벌이 아닌 학습을 위한 보고임을 강조했습니다.
3. 다음 날 팀 미팅에서 해당 사례를 익명화하여 공유하고, 원인 분석을 진행했습니다. 분석 결과, 인슐린과 헤파린 주사액 바이알의 크기와 모양이 매우 유사하고(Look-alike), 보관 위치도 가까웠으며, 바쁜 투약 시간에 신입 간호사의 확인 절차가 제대로 이루어지지 않았음을 발견했습니다.
4. 이를 바탕으로 재발 방지 대책을 논의하여 결정했습니다.
• 약물 보관: Look-alike 약물을 서로 다른 선반에 구분하여 보관하고, 경고 라벨을 부착하기로 함.
• 프로토콜 개선: 고위험 약물(High-alert medication) 투약 시에는 반드시 다른 간호사와의 이중 확인(Double-check)을 의무화하기로 함.
• 교육: 다음 달 정기 교육 주제를 '고위험 약물 안전 관리'로 정하고, 모든 병동 간호사를 대상으로 실시하기로 함.

이러한 대처를 통해 이지민 간호사는 오히려 적극적으로 안전 개선 활동에 참여하게 되었고, 병동 전체의 투약 안전意識이 높아졌습니다. 이 사례는 처벌이 아닌 시스템 개선과 팀 학습이 어떻게 실제로 환자 안전을 강화하고 간호사의 사기를 높이는지 보여줍니다.

## 핵심 개념

- **의료 기관 내에서 환자 안전을 최우선 가치로 삼고, 이를 위해 개방적 의사소통, 신뢰, 조직적 학습, 시스템 개선을 지향하는 공유된 가치, 태도, 관행의 집합체입니다. 처벌보다는** — 근접오류 (Near Miss)
- **의도된 치료나 절차가 실수로 시행되기 직전에 발견되어 중단되거나, 실수가 발생했으나 우연히나 의도적으로 환자에게 해를 끼치지 않은 사건을 말합니다. 환자에게 실제 피해가 없었더라도** — 시스템 접근법 (System Approach)
- **의료 오류가 개인의 실수나 태만보다는, 복잡한 시스템 내의 여러 요소(업무 절차, 설비, 환경, 커뮤니케이션, 팀워크 등)의 결함에서 비롯된다는 관점입니다. 따라서 오류를 줄이기** — 고위험 약물 (High-alert Medication)
- **사용 오류가 발생할 경우 환자에게 심각한 위해를 초래할 가능성이 특히 높은 약물입니다. 인슐린, 항응고제(헤파린, 와파린), 항암제, 마약성 진통제, 농축 전해질 용액 등이 이에** — 이중 확인 (Double-check)
- **특히 고위험 약물 투약이나 중요한 치료 시행 전에, 두 명의 의료진(예: 두 간호사)이 독립적으로 올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간(5R) 등을 확인하는 안전 프로토콜입니다**

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