# 강박장애 환자가 손을 씻느라 식사 시간을 놓치고 있다. 입원 초기 간호 중재로 가장 적절한 것은?

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> subject: 정신건강간호학

## 문제

강박장애 환자가 손을 씻느라 식사 시간을 놓치고 있다. 입원 초기 간호 중재로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 손 씻는 행동을 즉시 중단시킨다.
2. 손 씻는 횟수를 기록하게 하고 보상한다.
3. 손 씻는 시간을 허용하되, 점차 줄여나가도록 계약한다. **✔ 정답**
4. 손 씻는 이유에 대해 논리적으로 설명하게 한다.
5. 더러운 물건을 만지게 하여 둔감화시킨다.

**정답: 3**

## 해설

입원 초기에는 강박 행동을 무조건 막으면 불안이 급증하므로, 허용하되 점차 시간을 제한하고 줄여나가는 행동 치료적 접근이 필요하다.

## 심화 해설

이 문제는 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD) 환자를 간호할 때의 첫 단계 중재 원칙을 묻고 있어요. 강박장애는 강박 사고(Obsession)와 강박 행동(Compulsion)이 특징인 정신질환이죠. 환자는 불합리하다고 생각하면서도 특정 생각(예: 세균에 오염됐다)에 시달리고, 그 불안을 줄이기 위해 반복적인 행동(예: 손 씻기)을 합니다. 핵심은 이 행동이 불안을 일시적으로 완화시키는 기능을 한다는 거예요.

그럼 왜 3번이 정답일까요? 입원 첫 단계라는 게 포인트입니다. 환자는 새로운 환경인 병동에 적응해야 하는 스트레스와 기존의 강박 증상으로 이미 불안 수준이 매우 높은 상태예요. 이때 간호사가 "손 씻는 행동을 즉시 중단시켜라"고 명령하면 어떤 일이 벌어질까요? 환자의 유일한 불안 해소 방법을 빼앗는 것이므로, 불안이 폭발적으로 증가하여 공격성, 자해, 또는 더 심한 정신적 고통으로 이어질 수 있어요. 따라서 첫 단계에는 대립보다는 수용이, 금지보다는 협상이 핵심입니다. 3번은 바로 이 원칙을 반영하죠. "손 씻는 시간을 허용하되, 점차 줄여나가도록 계약한다." 이는 노출 및 반응 방지(Exposure and Response Prevention, ERP) 치료의 기본 정신을 간호 상황에 적용한 거예요. 환자와 합의하에 점진적으로 강박 행동에 노출시키면서 그 행동을 조절하는 방법을 훈련시키는 거죠. 식사 시간을 놓치는 구체적인 문제를 해결하면서도 환자의 불안 수준을 감당 가능한 범위에서 관리할 수 있는 현명한 중재입니다.

이제 재미있는 암기법을 알려드릴게요!
1. "첫 단계엔 참아, 참을 견딤의 마음으로": 입원 첫기에는 환자의 강박 행동을 반드시 참아주고 수용해야 한다는 뜻이에요. "참아"에서 '참'은 '인내'의 의미도 되죠.
2. "강박증, 갑자기 막으면 '강박' 폭발!": '강박'과 '폭발'의 '박'을 이용한 말장난이에요. 갑자기 행동을 막으면 환자의 불안이 폭발할 수 있다는 걸 재미있게 기억할 수 있어요.

자주 출제되는 함정은 바로 1번과 5번이에요. 1번은 너무 강압적이고, 5번 "둔감화(Desensitization)"는 체계적 둔감법 등에서 사용되지만, 이 경우 "더러운 물건을 만지게 한다"는 것은 전문 치료자의 체계적인 지도 없이는 오히려 상처를 줄 수 있는 위험한 접근이에요. 2번 "기록하고 보상한다"는 행동 수정 기법의 일종이지만, 강박 행동 자체를 강화시킬 우려가 있어 첫 단계 중재로는 적절하지 않아요. 4번 "논리적으로 설명하게 한다"는 강박 사고가 논리의 문제가 아니라 불안과 감정의 문제라는 점을 간과한 것이죠. 환자는 이미 자신의 행동이 비논리적임을 알고 있지만 멈출 수 없는 거예요.

임상에서 이 개념은 정신과 병동에서 매일 적용됩니다. 예를 들어, 청결 강박이 있는 환자에게 "점심 식사 전에 손을 10분만 씻도록 해요. 지키시면 함께 차를 마시며 이야기하는 시간을 가질게요"라고 구체적이고 실행 가능한 계약을 맺는 거죠. 이는 치료적 신뢰 관계를 구축하고, 환자로 하여금 자신의 증상을 통제할 수 있다는 자기 효능감(Self-efficacy)을 키우는 데 도움이 됩니다. 결국, 간호사의 목표는 증상을 단번에 없애는 것이 아니라, 환자가 증상과 더 잘 살아갈 수 있는 기술을 함께 배워나가는 것이랍니다.

## 임상 시나리오

[환자 시나리오]
• 환자 기본 정보: 김모 씨, 28세, 남성, 회사원. 최근 업무 과다로 스트레스를 많이 받음.
• 주 호소 및 현병력: "손을 계속 씻어야만 해서 일상생활이 불가능해요." 약 2년 전부터 불순하다는 생각이 들면 손을 씻기 시작했으며, 증상이 점차 악화되어 현재는 하루에 50회 이상, 한 번에 15~20분씩 손을 씻습니다. 회사에서는 화장실에 자주 다니는 것이 눈에 띄어 업무에 지장을 초래했고, 최근 식사 시간에도 손 씻기에 몰두하여 결국 식사를 거르는 경우가 빈번해져 본인과 가족의 권유로 입원하게 되었습니다.
• 과거력/가족력: 특별 기저질환 없음. 가족력상 삼촌이 불안 장애 진단을 받은 적이 있음.
• 활력징후: 혈압 128/84 mmHg, 맥박 102회/분 (정상보다 빠름, 불안 반영), 체온 36.5°C, 호흡 22회/분, SpO2 98%.
• 신체검진 소견: 양손의 손등과 손바닥 피부가 홍조(Erythema)를 띠고 건조하며, 심한 경우 찰과상(Abrasion)이 관찰됨. 지속적인 세척으로 인한 접촉성 피부염(Contact Dermatitis) 소견이 있습니다.
• 검사 결과: 특별한 이상 소견 없음. 정신상태검사에서 중등도의 불안과 강박 증상 확인.
• 의심 진단명: 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder), 주로 오염 공포(Contamination Fear)와 청결 강박(Cleaning Compulsion)이 두드러집니다.
• 간호 중재 및 치료 방향: 입원 첫날, 간호사는 김모 씨와 치료적 관계를 형성하며 그의 고통을 공감합니다. "지금은 많이 불편하시죠. 함께 조금씩 나아져 보아요"라고 말하며, 손 씻기 행동을 완전히 금지하지 않고, 하루의 핵심 일과(예: 식사 시간, 약 복용 시간)에는 시간을 제한하기로 합의합니다. 예를 들어, "아침 식사 전에는 5분 동안만 손을 씻도록 해보는 건 어떨까요?"라고 제안하고, 이를 지켰을 때는 함께 산책하는 등 긍정적인 강화를 제공합니다. 의사와 협의하여 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy)와 필요시 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI) 약물 치료를 병행할 계획입니다.
• 환자 교육 내용: 강박 증상이 무엇인지, 현재 중재가 왜 필요한지 설명합니다. 피부 건강을 위해 보습제 사용법을 교육하고, 불안이 올라올 때 활용할 수 있는 대체 이완 기술(예: 복식 호흡법, 명상)을 함께 연습합니다.

## 핵심 개념

- **강박장애 (Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)** — 원하지 않는 반복적이고 침투적인 사고(강박 사고)와 그 사고로 인한 불안을 줄이기 위해 수행하는 반복적 행동이나 정신적 행위(강박 행동)가 특징인 정신질환입니다. 이 행동들은 현실적으로 불필요하거나 과도함을 인지하면서도 수행하지 않으면 불안이 극심해져 일상 기능에 심각한 지장을 초래합니다.
- **노출 및 반응 방지 (Exposure and Response Prevention, ERP)** — 강박장애의 가장 효과적인 심리치료법 중 하나입니다. 환자를 두려움(강박 사고)이나 그를 유발하는 상황(예: 더러운 물건)에 점진적으로 노출(Exposure)시키면서, 그에 따른 강박 행동(반응, Response)을 하지 않도록 방지(Prevention)하는 훈련을 합니다. 이를 통해 불안이 자연스럽게 사라지는 과정을 경험하고 강박 행동 없이도 불안을 견딜 수 있음을 학습하게 됩니다.
- **치료적 관계 (Therapeutic Relationship)** — 간호사와 환자 사이에 형성되는 신뢰, 존중, 공감, 협력 기반의 전문적 관계입니다. 정신간호에서 모든 효과적인 중재의 토대가 되며, 특히 강박장애와 같이 환자가 큰 불안과 수치심을 느끼는 경우, 비판적이지 않고 수용적인 치료적 관계는 환자가 변화를 시도할 수 있는 안전감을 제공합니다.
- **불안 (Anxiety)** — 막연한 위험에 대한 예측으로 인한 불쾌한 정서적 상태로, 긴장, 초조, 걱정 등의 주관적 느낌과 함께 신체적 증상(빠른 맥박, 발한, 떨림 등)을 동반할 수 있습니다. 강박장애에서 강박 사고는 불안을 유발하며, 강박 행동은 이 불안을 일시적으로 중화시키는 기능을 합니다.
- **행동 계약 (Behavioral Contract)** — 치료자(간호사)와 환자가 특정 행동 목표(예: 손 씻기 시간 줄이기)를 명확히 설정하고, 그 목표를 달성하기 위한 구체적인 계획과 조건, 때로는 보상에 대해 서로 합의하는 공식적 또는 비공식적 약속입니다. 환자의 동의와 참여를 유도하여 치료에 대한 주도성을 높이는 데 도움이 됩니다.

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