# 중환자실 대상자의 혈압이 80/50 mmHg로 급감하고 CVP가 2 cmH2O로 측정되었다. 심박수는 125회/분이다. 간호사의 가장 우선적인 중재는?

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> subject: 고난도 모의고사 1회

## 문제

중환자실 대상자의 혈압이 80/50 mmHg로 급감하고 CVP가 2 cmH2O로 측정되었다. 심박수는 125회/분이다. 간호사의 가장 우선적인 중재는?

## 보기

1. 이뇨제 정맥 주사
2. 정맥 수액 급속 주입 **✔ 정답**
3. 혈관수축제 정맥 주입
4. 안면 마스크 산소 공급 중단
5. 반좌위로 체위 변경

**정답: 2**

## 해설

혈압 저하와 CVP 급감, 빈맥의 동반은 절대적인 혈관 내 체액량 부족을 의미하는 저혈량성 쇼크의 전형적 징후입니다. 가장 우선적인 응급 처치는 정맥 수액 급속 주입에 따른 순환 혈액량 복구입니다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)의 전형적인 임상 증상과 가장 우선적인 간호 중재를 묻고 있어요. 주어진 활력징후를 분석해 보면, 혈압 80/50 mmHg (저혈압), 심박수 125회/분 (빈맥), 중심정맥압(CVP) 2 cmH2O (정상 4~10 cmH2O보다 낮음)은 모두 혈관 내 용적이 절대적으로 부족할 때 나타나는 고전적인 징후예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 중심정맥압(CVP, Central Venous Pressure)은 우심방으로 돌아오는 혈액의 압력을 반영하는 지표로, 혈관 내 용적 상태를 평가하는 데 중요해요. CVP가 낮다는 것은 심장으로 되돌아오는 혈액량 자체가 부족하다는 뜻이에요. 여기에 저혈압과 빈맥이 동반된 것은 신체가 부족한 혈액량을 보충하기 위해 교감신경계를 활성화시켜 심장을 더 빨리 뛰게 하는 보상기전(Compensatory mechanism)이 작동하고 있음을 의미합니다. 즉, 이 대상자는 순환 혈액량이 절대적으로 부족한 상태이므로, 가장 먼저 부족한 용적을 채워주는 것이 최우선입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ②번 정맥 수액 급속 주입이 정답이에요. 핵심! 저혈량성 쇼크의 일차적인 치료 목표는 순환 혈액량을 신속하게 회복시켜 조직 관류를 개선하는 것입니다. 결정질 용액(Crystalloid)인 생리식염수나 젖산링거액을 빠르게 주입하여 심장으로 돌아오는 정맥혈을 늘리고, 이를 통해 심박출량을 증가시켜 혈압을 회복시키는 것이 가장 우선적인 중재예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 이뇨제(Diuretics) 정맥 주사: 체액이 부족한 대상자에게 이뇨제를 투여하면 체액 손실이 더욱 가속화되어 쇼크가 악화됩니다. 이는 체액 과다 시 사용하는 중재입니다.
③ 혈관수축제 정맥 주입: 혼동 주의! 혈관수축제는 주로 패혈성 쇼크(분배성 쇼크)나 신경성 쇼크처럼 혈관이 비정상적으로 확장되어 상대적 저혈량 상태일 때 사용해요. 절대적 체액 부족이 원인이라면, 용기(vessel)를 좁히기 전에 내용물(volume)을 먼저 채우는 것이 원칙입니다.
④ 안면 마스크 산소 공급 중단: 대상자는 빈맥과 저혈압으로 조직 저산소증 상태일 가능성이 매우 높습니다. 산소 공급을 중단해서는 절대 안 되며, 오히려 산소 공급을 늘려야 합니다.
⑤ 반좌위로 체위 변경: 반좌위는 호흡을 편하게 하거나 두개내압을 낮추는 데 도움을 주지만, 저혈량 상태에서는 이 체위로 인해 뇌로 가는 혈류가 더욱 감소하고 정맥 환류량이 줄어들어 쇼크를 악화시킬 수 있어요. 저혈량 쇼크 시에는 다리를 약간 올린 쇼크 체위(Shock position)나 트렌델렌버그 체위(Trendelenburg position)를 취해주는 것이 더 적합합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 쇼크의 종류별 특성과 우선 중재를 함께 정리해 두면 좋아요. 저혈량성 쇼크는 수액 보충, 심장성 쇼크는 심근 수축력 강화와 후부하 감소, 분배성 쇼크(패혈성)는 수액 보충과 혈관 수축제, 폐쇄성 쇼크는 원인(긴장성 기흉, 심장눌림증)을 제거하는 것이 핵심입니다.

개념 정리
중심정맥압(CVP): 우심방 또는 대정맥의 압력. 정상 범위는 4~10 cmH2O. 혈관 내 용적 상태와 우심실 기능을 반영해요. CVP가 낮으면 저혈량증, 높으면 체액 과다 또는 우심부전을 의심할 수 있습니다.

한눈에 비교!

| 쇼크의 종류 | 주요 원인 | CVP | 심박출량 | 1차 중재 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 저혈량성 쇼크 | 출혈, 탈수, 화상 | ⬇️ 감소 | ⬇️ 감소 | 수액 보충 |
| 심장성 쇼크 | 심근경색, 심부전 | ⬆️ 증가 | ⬇️ 감소 | 심근 수축력 강화, 이뇨제 |
| 분배성 쇼크(패혈성) | 심한 감염 | ⬇️ 감소 또는 정상 | ⬆️ 증가 후 ⬇️ 감소 | 수액 + 혈관 수축제 + 항생제 |

병태생리 포인트
혈액량 감소 → 정맥 환류량 감소 → 심실 충만압(CVP) 감소 → 일회 박출량 감소 → 심박출량 감소 → 저혈압 → 압력 수용체가 교감신경계 활성화 → 빈맥, 말초 혈관 수축 발생.

암기 팁
"**저(低)혈압 + 저(低) CVP = 저(低)혈량**", 즉 압력이 낮다는 것은 채워야 할 액체(Volume)가 부족하다는 신호예요! "볼륨 부족이면 볼륨을 채워라(Fill the tank)!"라고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
쇼크의 초기 증상과 유형별 감별, 그리고 유형에 따른 우선 간호 중재를 묻는 문제는 매년 출제됩니다. 특히 활력징후와 CVP 같은 혈역학적 감시 지표 해석은 매우 중요해요.

기출 변형 주의!
같은 활력징후를 주고 "의사에게 가장 먼저 보고할 검사 결과는?"이라고 묻거나, "수액 주입 후 혈압이 회복되지 않을 때 다음으로 고려할 중재"를 묻는 형태로 변형될 수 있어요. 수액 주입에도 반응이 없으면 혈관수축제 투여나 지속적인 출혈 여부를 확인해야 합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 당신은 중환자실 간호사입니다. 복부 수술 후 회복 중인 60세 남성 환자의 모니터 알람이 울립니다. 혈압이 80/50 mmHg로 떨어지고, 심박수는 125회/분으로 빨라졌습니다. 즉시 중심정맥관을 통해 측정한 CVP는 2 cmH2O로 매우 낮습니다. 환자는 창백하고 축축한 피부를 보이며 어지러움을 호소하고 있어요. 수술 부위 배액관에서는 밝은 붉은색의 혈액이 평소보다 많이 배액되고 있습니다. 저혈량성 쇼크가 의심되는 이 상황에서 당신의 가장 우선적인 중재는 무엇일까요?

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 활력징후 재측정, 말초 맥박 촉진, 소변량 확인, 의식 수준(LOC) 사정, 피부 색깔과 온도, 지속적인 출혈 여부를 즉시 파악합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! 혈관 내 용적 부족이 가장 큰 문제이므로, 순환 혈액량 회복이 최우선입니다. 처방된 정맥 수액(예: 생리식염수 1L 또는 하트만 용액)을 급속 주입(bolus infusion)할 준비를 합니다.
3. **간호 수행(Implementation)**: 수액을 빠르게 주입하면서 혈압, 심박수, CVP, 소변량의 변화를 지속적으로 관찰합니다. 동시에 산소를 5~10L/분으로 공급하고, 출혈이 의심되면 지혈을 위해 외과의에게 즉시 알립니다. 환자에게는 트렌델렌버그 체위를 취해주어 중심부로의 정맥 환류를 도울 수 있습니다.
4. **평가(Evaluation)**: 수액 주입 후 CVP가 상승하고, 혈압이 회복되며, 심박수가 안정되고, 소변량이 시간당 30mL 이상으로 증가하는지 평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 수액 급속 주입 시 폐부종 등 체액 과다 징후(호흡곤란, 수포음, 경정맥 확장)를 주의 깊게 관찰해야 합니다. 또한, 출혈이 지속되는 상황에서는 수액과 함께 혈액 제제(농축적혈구) 수혈이 필요할 수 있으니 준비합니다. 혈압이 낮다고 무조건 승압제부터 사용하는 것은 금물이며, 반드시 의사의 처방에 따라야 합니다.

간호 프로토콜
**저혈량성 쇼크 간호 프로토콜**: 1) 기도 유지 및 고농도 산소 공급. 2) 두 개의 큰 정맥로 확보 및 처방된 수액 급속 주입. 3) 출혈 원인 파악 및 지혈. 4) 혈역학적 감시(CVP, 동맥압, 소변량) 강화. 5) 체위 변경(쇼크 체위) 및 체온 유지.

선배 간호사의 한마디
"중환자실에서 모니터 알람은 곧 환자의 목소리입니다. 숫자 하나하나에 병태생리적 의미를 연결할 수 있어야 해요. '압력이 떨어졌다'는 건 단순히 숫자의 문제가 아니라, 환자의 장기들이 산소 부족에 허덕이고 있다는 신호입니다. 국시 공부할 때 단순히 'CVP 낮으면 수액'이라고 암기하지 말고, '왜 수액을 줘야 하는지' 흐름을 이해하세요. 그 이해가 임상에서 여러분을 전문가로 만들어 줄 거예요!"

## 핵심 개념

- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic shock)** — 출혈, 탈수 등으로 순환 혈액량이 절대적으로 부족해져 조직 관류가 심각하게 저하된 상태. 빈맥, 저혈압, 핍뇨, CVP 감소가 특징입니다.
- **중심정맥압 (CVP, Central Venous Pressure)** — 우심방 또는 대정맥 내 압력으로, 체내 순환 혈액량과 우심실 기능을 간접적으로 평가하는 지표입니다. 정상 범위는 4~10 cmH2O입니다.
- **수액 급속 주입 (Fluid bolus)** — 저혈량증이나 쇼크 상태에서 순환 혈액량을 신속하게 회복시키기 위해 다량의 수액을 단시간 내에 정맥 주입하는 응급 처치입니다.
- **보상기전 (Compensatory mechanism)** — 순환 혈액량 감소 시 신체가 혈압과 심박출량을 유지하기 위해 교감신경계를 활성화시켜 빈맥, 말초 혈관 수축, 레닌-안지오텐신계 활성화 등을 일으키는 생리적 반응입니다.
- **트렌델렌버그 체위 (Trendelenburg position)** — 머리를 낮추고 다리를 높이는 체위로, 정맥 환류를 증가시켜 일시적으로 심박출량과 뇌 혈류를 높이는 데 사용됩니다. 저혈량성 쇼크 시 적용할 수 있습니다.

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