# 중환자실 입원 3일 차 환자의 고막 체온이 39.0°C로 급격히 상승하며 오한을 동반한다. 혈압은 100/60mmHg이다. 가장 먼저 수행할 중재는?

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> subject: 모의고사 5회

## 문제

중환자실 입원 3일 차 환자의 고막 체온이 39.0°C로 급격히 상승하며 오한을 동반한다. 혈압은 100/60mmHg이다. 가장 먼저 수행할 중재는?

## 보기

1. 처방된 해열제 정맥 주입
2. 정맥 수액 주입량 제한
3. 전신 얼음찜질 적용
4. 중심정맥관 및 유치도뇨관 감염 징후 사정 **✔ 정답**
5. 산소 투여 중단 후 환자 사정

**정답: 4**

## 해설

중환자의 급작스러운 고열은 병원 감염을 시사하는 강력한 징후입니다. 대증 요법 적용 전 침습적 장치의 감염 여부를 사정하는 것이 근본적인 원인 규명의 첫 단계입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 중환자실 환자에게 발생한 급성 고열과 오한의 간호 우선순위를 묻고 있어요. 핵심! 증상만 없애는 대증적 중재보다 **근본 원인을 파악하는 사정**이 먼저라는 간호 과정의 원리를 이해해야 해요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**

중환자실 환자에게서 갑자기 발생한 고막 체온(Tympanic temperature) 39.0°C의 고열과 오한(Rigor)은 전신성 염증 반응 증후군(SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome)이나 패혈증(Sepsis)을 강력하게 의심하게 해요. 특히 입원 3일 차에 새롭게 발생한 발열이라면 병원 감염(Hospital-acquired infection)의 가능성이 매우 높아요. 중환자에게 흔히 적용되는 중심정맥관(Central venous catheter), 유치도뇨관(Foley catheter), 기관내관(Endotracheal tube) 등 침습적 기구는 감염의 주요 경로가 되기 때문이에요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**

간호 과정은 '사정(Assessment) → 진단(Diagnosis) → 계획(Planning) → 수행(Implementation) → 평가(Evaluation)' 순서로 진행돼요. 따라서 치료적 중재를 시행하기 전에 먼저 감염원을 찾는 사정이 최우선이에요. 중심정맥관 삽입 부위의 발적, 부종, 삼출물, 압통 여부와 소변의 혼탁도, 냄새 등을 사정하여 감염의 근원지를 빠르게 파악하는 것이 환자 예후에 결정적이에요.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의! ①번 해열제 투여는 의사의 처방에 따라 시행할 수 있는 중재이지만, 감염이 원인이라면 해열제만으로 열을 떨어뜨리는 것은 근본적인 문제를 해결하지 못하고 패혈증 진행을 늦게 발견하게 만들 수 있어요. 사정을 통해 원인을 파악한 후에 시행해야 해요.
혼동 주의! ②번 수액 제한은 오히려 위험해요. 고열과 오한이 있는 환자는 대사 요구량이 증가하고 불감 손실(Insensible water loss)이 늘어나 탈수 위험이 커져요. 혈압이 100/60mmHg로 낮은 편이므로 수액을 제한하면 안 돼요.
혼동 주의! ③번 전신 얼음찜질은 급격한 체온 저하로 인해 오한과 전율(Shivering)을 더욱 악화시키고, 이는 산소 소비량을 급증시켜 심혈관계에 부담을 줄 수 있어요. 현재 고막 체온을 제외한 다른 사정이 선행되어야 해요.
혼동 주의! ⑤번 산소 투여 중단은 호흡기 문제가 없는 상황에서 우선시되는 중재가 아니에요. 오히려 패혈증 초기에는 조직 관류를 위해 산소 공급이 더 중요할 수 있어요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**

병원 감염의 주요 경로인 인공호흡기 관련 폐렴(VAP), 중심정맥관 관련 혈류 감염(CLABSI), 도뇨관 관련 요로 감염(CAUTI)을 함께 묶어서 기억해 두세요. 감염 의심 시 혈액 배양 검사와 함께 각 삽입 부위 배양 검사를 시행하는 것이 중요해요.

개념 정리
고열 환자 간호의 우선순위는 핵심! 감염원 사정 → 배양 검사 시행 → 항생제 및 해열제 투여 → 체온 조절 간호 순서로 이루어져요.

한눈에 비교!

| 중재 | 우선순위 | 이유 |
| --- | --- | --- |
| 해열제 투여 | 후순위 | 근본 원인 해결이 안 됨 |
| 얼음찜질 | 후순위 | 오한 악화 위험 |
| 감염원 사정 | 최우선 | 간호 과정 1단계 (사정) |

병태생리 포인트
세균이 혈류로 침입하면 대식세포가 사이토카인을 분비하고, 이 물질이 시상하부의 체온 조절 중추를 자극하여 발열을 일으켜요. 오한은 체온 설정점이 올라갔을 때 근육 수축을 통해 열을 생산하는 반응이에요.

암기 팁
**'고열 오한 환자 간호 = 배양 검사(원인 찾기) + 항생제(원인 제거) + 해열제(증상 완화)'** 순서를 기억하세요.

국시 빈출 포인트
중환자실 환자의 갑작스러운 고열과 오한은 침습적 기구 관련 감염을 항상 의심하라는 패턴으로 출제돼요. 어떤 침습적 기구가 있는지 먼저 확인하는 사정 문제로 자주 나와요.

기출 변형 주의!
"중환자실 환자에게 고열이 발생했을 때 가장 먼저 시행할 검사는?" 이라는 질문으로 변형될 수 있어요. 이 경우 혈액 배양 검사와 삽입 부위 배양 검사가 정답이 될 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

"간호사 선생님! 504호 중환자실 김OO 환자분 갑자기 오한이 심하시고 체온이 39도까지 올랐어요!"

당신이 담당 간호사라면 어떻게 하시겠어요? 경험이 적은 신규 간호사는 당황해서 해열제부터 준비하거나 얼음주머니를 찾을 수 있어요. 하지만 숙련된 간호사는 다가서서 활력징후를 재확인함과 동시에 중심정맥관 삽입 부위, 유치도뇨관의 소변 색깔과 양, 수술 부위 상처를 가장 먼저 유심히 살펴봐요.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

1. **사정(Assessment)**: 즉시 중심정맥관, 유치도뇨관, 수술 부위, 기관내관 등 침습적 장치의 삽입 부위 피부 상태와 배액의 특성을 사정하고, 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도를 포함한 활력징후를 재측정해요.

2. **수행(Implementation)**: 의사에게 보고하여 혈액 배양, 소변 배양, 삽입 부위 배양 검사 처방을 확인하고, 처방된 항생제와 해열제를 투여해요. 필요시 얇은 이불을 덮어주어 오한을 완화시키되 과도한 보온은 피해요.

3. **평가(Evaluation)**: 중재 후 30분에서 1시간 이내에 체온이 내려가는지, 오한이 감소하는지를 평가하고, 배양 검사 결과에 따라 항생제가 적절히 변경되는지 모니터링해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

핵심! 해열제(아세트아미노펜)는 간 독성 위험이 있으므로 1일 최대 용량(성인 4,000mg)을 반드시 확인해야 해요. 항생제를 투여할 때는 피부 반응 검사 결과를 확인하고, 아니필락시스(Anaphylaxis) 징후가 나타나는지 30분간 면밀히 관찰해야 해요. 또한 패혈증이 진행되면 혈압이 급격히 떨어질 수 있으므로 지속적인 혈압 모니터링이 필수예요.

간호 프로토콜
감염 의심 환자 간호 프로토콜: ① 활력징후 측정 및 침습적 장치 사정 → ② 의사 보고 및 배양 검사 → ③ 경험적 항생제(경험적 치료) 투여 시작 → ④ 해열제 투여 및 체온 조절 간호 → ⑤ 배양 결과 확인 후 표적 항생제로 변경

선배 간호사의 한마디
"중환자실에서 고열이 난다는 것은 우리 몸에서 '어딘가에 싸움이 일어나고 있다'는 신호예요. 열을 급하게 내리려고만 하면 정작 싸움터가 어디인지 놓칠 수 있어요. 항상 '왜(Why)'라는 질문을 먼저 하고 간호를 시작하는 습관이 여러분을 진정한 전문가로 만들어 줄 거예요!"

## 핵심 개념

- **고막 체온(Tympanic temperature)** — 고막 가까이에서 적외선으로 측정하는 체온으로, 심부 체온(핵심 체온, Core temperature)을 가장 빠르고 정확하게 반영합니다.
- **패혈증** — 감염에 대한 신체 반응이 과도하게 발생하여 장기 기능 부전까지 초래할 수 있는 생명을 위협하는 상태입니다.
- **중심정맥관 관련 혈류 감염** — 중심정맥관을 통해 미생물이 혈류로 침입하여 발생하는 심각한 병원 감염으로, 발열과 오한이 주요 증상입니다.
- **오한** — 체온이 급격히 상승할 때 체온 설정점에 도달하기 위해 근육이 수축하며 발생하는 심한 전율을 말합니다.
- **병원 감염(Hospital-acquired infection)** — 입원 당시에는 없었거나 잠복기가 아니었던 감염이 입원 48시간 이후에 발생한 경우를 의미합니다.

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