# 대퇴골 골절로 정형외과 수술을 받고 3일간 침상 안정을 취하던 대상자가 갑작스러운 호흡곤란, 흉막성 흉통, 심한 불안감을 호소하며 말초산소포화도 86%가 측정되었다. 간호사가 즉시 취해야 할 우선적인 중재는?

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> language: ko  
> subject: 모의고사 4회

## 문제

대퇴골 골절로 정형외과 수술을 받고 3일간 침상 안정을 취하던 대상자가 갑작스러운 호흡곤란, 흉막성 흉통, 심한 불안감을 호소하며 말초산소포화도 86%가 측정되었다. 간호사가 즉시 취해야 할 우선적인 중재는?

## 보기

1. 심호흡과 기침을 적극적으로 격려한다.
2. 침상 머리를 높이고 안면 마스크로 산소를 투여한다. **✔ 정답**
3. 수술 부위의 압박 붕대를 느슨하게 풀어준다.
4. 우측 종아리와 대퇴 부위를 강하게 마사지한다.
5. 니트로글리세린 1정을 설하 투여한다.

**정답: 2**

## 해설

장기 부동, 정형외과 수술 병력이 있는 환자에게 급작스럽게 발생한 호흡곤란과 흉통 및 저산소혈증은 심부정맥혈전증의 색전이 폐동맥을 차단한 급성 폐색전증의 전형적인 임상 징후입니다. 우심부전과 저산소증 완화 목적으로 침상 머리를 높여 횡격막 하강을 유도하고 고농도 산소를 투여하는 것이 1차 구명 중재입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 수술 후 장기간 부동 상태인 환자에게서 발생할 수 있는 치명적인 합병증인 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)을 다루고 있어요. 정형외과 수술, 특히 대퇴골 골절 수술 후 3일간의 침상 안정은 심부정맥혈전증(DVT, Deep Vein Thrombosis) 발생의 고위험 상황이며, 이 혈전(Thrombus)이 떨어져 나가 폐동맥을 막으면 생명을 위협하는 응급 상황이 발생합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 대상자의 급격한 호흡곤란(Dyspnea), 흉막성 흉통(Pleuritic chest pain), 심한 불안감, 그리고 말초산소포화도 86%는 폐색전증(PE)의 3대 주요 증상(호흡곤란, 흉통, 객혈) 중 일부와 일치해요. 폐동맥이 막히면 환기-관류 불균형(V/Q Mismatch)이 발생해 산소화가 급격히 저하되고, 우심실 후부하가 증가하여 심장에 부담을 줍니다. 이는 즉각적인 중재가 필요한 핵심! 응급 간호 상황입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ②번 **‘침상 머리를 높이고 안면 마스크로 산소를 투여한다’**입니다. 폐색전증 환자의 최우선 간호는 산소 공급과 심폐 부담 감소에 있어요. 반좌위(Fowler's position)를 취해주면 횡격막이 하강하여 흡기 시 폐활량을 늘리고 호흡을 편하게 해주며, 고농도 산소 투여(안면 마스크)로 저산소혈증(Hypoxemia)을 신속히 교정해야 합니다. 산소포화도 86%는 즉시 산소 투여가 필요한 응급 수치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
①번 ‘심호흡과 기침을 적극적으로 격려한다’는 무기폐 예방에는 효과적일 수 있으나, 폐색전증이 의심되는 이 응급 상황에서는 원인 치료가 아니며, 폐색전을 제거할 수 없어요. 호흡곤란을 악화시킬 위험도 있습니다.
③번 ‘수술 부위의 압박 붕대를 느슨하게 풀어준다’는 구획증후군(Compartment syndrome)이 의심될 때 시행하는 중재로, 호흡곤란의 원인과는 관련이 없습니다.
④번 ‘우측 종아리와 대퇴 부위를 강하게 마사지한다’는 매우 위험한 행위입니다. 심부정맥혈전증(DVT)이 있는 환자에게 마사지를 하면 혈전이 떨어져 나가 폐색전증을 악화시키거나 직접적인 원인이 될 수 있어 절대 금기입니다.
⑤번 ‘니트로글리세린을 설하 투여한다’는 협심증(Angina)이나 심근경색(MI) 시 심장 혈관을 확장하기 위해 사용합니다. 폐동맥 색전증으로 인한 흉통과 호흡곤란에는 적절하지 않아요.

개념 정리

| 구분 | 특징 및 중재 |
| --- | --- |
| 질환 | 폐색전증(Pulmonary Embolism) : 심부정맥혈전증(DVT)의 색전이 폐동맥을 막는 응급 질환 |
| 주요 증상 | 갑작스러운 호흡곤란, 흉막성 흉통, 빈호흡, 빈맥, 객혈, 불안, 저산소혈증 |
| 호발 상황 | 장기 부동, 수술 후(특히 정형외과/골반 수술), 비만, 흡연, 경구피임약 복용, 혈액응고 장애 |
| 우선 중재 | 반좌위(Fowler's position), 고농도 산소 투여, 활력징후 및 산소포화도 모니터, 즉시 의사 보고 |
| 금기 사항 | DVT 의심 부위 절대 마사지 금지 (색전 이동 위험) |

한눈에 비교!

| 증상 | 의심 질환 | 우선 중재 |
| --- | --- | --- |
| 수술 후 급성 호흡곤란, 흉통, 저산소혈증 | 폐색전증(PE) | 반좌위, 고농도 산소 투여, 보고 |
| 호흡곤란, 기침, 발열, 화농성 가래 | 폐렴(Pneumonia) | 산소 투여, 객담 배출 격려, 항생제 투여 |
| 핍뇨, 오한, 발열, 빈맥, 저혈압 | 수혈 부작용(용혈반응) | 즉시 수혈 중단, 생리식염수 주입, 보고 |
| 팔다리 통증, 창백, 무맥, 감각 저하 | 구획증후군(Compartment syndrome) | 압박 붕대/석고 제거, 사지 거상, 보고 |

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 **‘장기 부동 환자에게 갑자기 발생한 호흡곤란’**이라는 사례를 제시하고, 이것이 어떤 응급 합병증인지, **최우선 간호 중재는 무엇인지**를 묻는 문제가 매년 빈출됩니다. 폐색전증, 심근경색, 긴장성 기흉 등 급성 흉통을 유발하는 질환들의 감별 포인트와 각 질환별 우선 중재의 차이점을 반드시 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!
같은 폐색전증 개념이라도 "폐색전증으로 확진된 환자에게 투여할 약물(헤파린, 와파린)", "심부정맥혈전증(DVT) 예방을 위한 간호 중재(하지 거상, 탄력 스타킹, 조기 이상)" 등을 묻는 문제로 변형되어 출제될 수 있어요. 또한, "수술 후 발생한 호흡곤란"을 폐렴이나 무기폐와 감별하는 문제도 자주 나오므로 원인과 증상의 미묘한 차이를 잘 구분해야 합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 당신은 야간 근무 중인 정형외과 병동 간호사입니다. 대퇴골 골절 수술 후 3일째인 60세 남성 환자가 갑자기 “숨이 너무 차고 가슴이 찢어질 듯 아파요”라고 호소하며 식은땀을 흘립니다. 환자는 극도로 불안해 보이며, 빠르고 얕은 호흡을 하고 있어요. 바로 활력징후를 측정하니 혈압 100/70mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 32회/분, 체온 36.8도, 말초산소포화도(SpO2)는 86%로 측정됩니다. 폐색전증이 강력히 의심되는 상황입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1.  **사정(Assessment)**: 환자의 호흡 양상(빈도, 깊이, 부속근 사용), 흉통의 양상(흉막성 통증), 의식 수준, 피부색(청색증)을 재빨리 사정합니다. 동시에 활력징후와 산소포화도를 지속적으로 모니터링합니다.
2.  **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! 가장 시급한 문제는 환기-관류 불균형으로 인한 **치명적인 저산소혈증**입니다. 따라서 산소 공급과 심장 부담 감소가 최우선입니다.
3.  **간호 수행(Implementation)**:
- 즉시 침상 머리를 45도 이상 높여 반좌위(Fowler's position)를 취해주어 호흡을 돕습니다.
- 처방과 관계없이 응급 상황이므로 안면 마스크(Face mask)로 고농도 산소(10~15L/min)를 투여하며, 동료 간호사에게 주치의에게 즉시 연락하도록 요청합니다.
- 환자를 절대 혼자 두지 않고, 침착하게 불안을 경감시켜 주면서 심호흡을 유도합니다.
- 정맥주사 라인을 확보하고, 응급 약물(항응고제, 혈전용해제 등) 투여 및 추가 검사(심전도, 흉부 엑스레이, CT 폐혈관조영술)에 대비합니다.
4.  **평가(Evaluation)**: 산소 투여 후 산소포화도가 상승하는지, 호흡곤란과 흉통이 완화되는지 지속적으로 재평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- **심부정맥혈전증(DVT)이 의심되는 다리는 절대 마사지하거나 압박하지 않습니다.** 혈전을 이동시켜 폐색전증을 악화시킬 수 있는 치명적인 행위입니다.
- 환자의 불안을 간과하지 말고, 진정시키며 신뢰 관계를 형성하는 것이 중요합니다.
- 의사 보고 시 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation) 형식을 활용하여 상황, 배경, 사정 결과, 제안 사항을 명확하고 간결하게 전달합니다. 예: “S: 수술 후 환자에게 급성 호흡곤란과 흉통이 발생했습니다. B: 대퇴골 골절 수술 후 3일째입니다. A: SpO2 86%, 빈맥, 빈호흡, 흉막성 흉통이 있습니다. R: 즉시 방문해 주시고, 산소 투여 및 응급 처방을 확인해 주십시오.”

간호 프로토콜
폐색전증 응급 간호 프로토콜
1단계: 반좌위 체위 취하기 → 고농도 산소 투여 시작
2단계: 활력징후 및 산소포화도 지속 모니터, 심전도 부착
3단계: 의사에게 즉시 보고 및 응급 약물(헤파린 등) 준비
4단계: 진단 검사(CT, 심초음파) 수행 보조
5단계: 환자 및 보호자에게 상황 설명 및 정서적 지지 제공

선배 간호사의 한마디
“폐색전증은 한순간에 환자를 사망에 이르게 할 수 있는 무서운 응급 질환이에요. 하지만 간호사의 빠른 판단과 침착한 대처가 환자의 생명을 구할 수 있다는 것을 항상 기억하세요! ‘수술 후 갑작스러운 호흡곤란 = 폐색전증 의심’이라는 공식을 머릿속에 새겨두고, 이론적 근거를 바탕으로 한 자신감 있는 중재를 해야 합니다. 특히 **‘반좌위와 산소 투여’**라는 우선 중재는 몸에 베일 정도로 익숙해져야 해요.”

## 핵심 개념

- **폐색전증(Pulmonary Embolism)** — 정맥계(주로 하지 심부정맥)에서 생성된 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 응급 질환. 장기 부동, 수술, 외상, 혈액 응고 장애 등이 위험 요인입니다.
- **심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)** — 주로 다리의 심부 정맥에 혈전이 생기는 질환. 증상으로는 편측 하지의 부종, 통증, 열감 등이 있으며 폐색전증의 주요 원인입니다.
- **저산소혈증** — 동맥혈 내 산소 분압(PaO2)이 정상 이하로 감소한 상태로, 말초산소포화도(SpO2) 감소로 확인할 수 있습니다. 폐색전증에서는 환기-관류 불균형으로 인해 발생합니다.
- **반좌위(Fowler's position)** — 침상의 머리 쪽을 45~60도 정도 올린 체위. 횡격막을 하강시켜 폐활량을 증가시키고 호흡을 편하게 도와 심폐질환 환자에게 주로 적용합니다.
- **환기-관류 불균형(V/Q Mismatch)** — 폐포의 환기(Ventilation)와 폐 모세혈관의 혈류 관류(Perfusion) 간의 비율이 맞지 않는 상태를 말합니다. 폐색전증에서는 색전이 혈류를 막아 관류는 안 되나 환기는 되는 ‘사강 환기(dead space)’가 증가하여 저산소혈증을 유발합니다.

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