# 장기간 침상 안정을 취하는 스스로 거동할 수 없는 대상자의 피부 손상을 예방하기 위해 간호사가 적용해야 할 체위 변경 중재로 가장 적절한 것은?

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> subject: 모의고사 2회

## 문제

장기간 침상 안정을 취하는 스스로 거동할 수 없는 대상자의 피부 손상을 예방하기 위해 간호사가 적용해야 할 체위 변경 중재로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 대전자와 천골의 압박을 피하는 조치로 침면과 대상자의 등 사이 각도를 30도로 유지하는 기울어진 측위를 적용한다. **✔ 정답**
2. 침상 머리를 항상 60도 이상 높게 세워 상체의 체중이 천골 꼬리뼈 쪽으로 집중되도록 유지한다.
3. 대상자를 돌려 눕힐 때 피부 마찰력을 줄이는 방법으로 침대 시트를 잡고 대상자의 몸을 바닥에 끈 채로 당겨 이동시킨다.
4. 대상자가 수면 중일 때는 체위 변경으로 인한 수면 방해를 막기 위해 6시간 동안 동일한 앙와위를 유지한다.
5. 측위 적용 시 위쪽 다리를 아래쪽 다리 바로 위에 포개어 양쪽 무릎 안쪽 뼈가 직접 맞닿도록 자세를 고정한다.

**정답: 1**

## 해설

장기 와상 환자를 90도 측위로 눕히면 넙다리뼈의 큰돌기(대전자)에 압력이 집중되어 치명적인 궤양이 발생합니다. 천골과 대전자 모두의 압박을 최소화하고 체중을 엉덩이 근육이 풍부한 부위로 분산시키기 위해, 환자의 등과 침대 바닥 사이의 각도를 30도로 비스듬히 유지하는 30도 측위가 압박성 궤양 예방의 국제적 표준 지침입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 장기간 침상 안정 중인 대상자의 압박성 궤양(Pressure Ulcer) 예방을 위한 가장 효과적인 체위 변경 중재를 묻고 있어요. 단순히 '돌려 눕히기'가 아니라, 해부학적 압력 지점과 조직 관류를 고려한 근거 중심 간호(Evidence-Based Nursing)를 이해하는 것이 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
압박성 궤양 예방의 핵심은 뼈 돌출부에 가해지는 압력을 줄이고 분산시키는 것이에요. 특히 천골(Sacrum)과 대전자(Greater trochanter)는 앙와위와 측위 시 각각 압력이 집중되는 대표적인 부위이므로, 이 부위들의 압박을 동시에 피하는 것이 중요해요. 핵심! 90도 측위는 대전자에 직접적인 압력을 가하지만, 30도 기울어진 측위는 체중을 둔부의 큰 근육들로 분산시켜 뼈 돌출부를 보호하는 원리입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
①번 '30도 기울어진 측위(30-degree lateral tilt position)'는 가장 적절한 중재예요. 침상 매트리스와 대상자 등 사이의 각도를 30도로 유지하면 천골과 대전자가 동시에 압박받는 것을 피할 수 있어요. 이는 임상시험을 통해 압력 재분배 효과가 입증된 표준 예방 지침이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
②번: 침상 머리를 60도 이상 올리는 반좌위(Fowler's position)는 오히려 상체의 체중이 천골과 꼬리뼈 쪽으로 쏠리게 만들어 전단력과 압력을 증가시켜요. 혼동 주의! 머리 상승 각도는 30도 이하로 유지하는 것이 천골 부위 압력 감소에 도움이 됩니다.
③번: 피부 마찰력(Friction)과 전단력(Shear)을 최소화하려면 시트 위로 대상을 '끄는' 행위는 절대 금지예요. 리프트 장비나 이동 보조 도구(Sliding sheet)를 사용하여 대상을 들어서 움직여야 해요.
④번: 수면 중이라도 최소 2시간마다 체위를 변경해주어야 해요. 6시간 동안 동일한 체위를 유지하면 압박받는 부위에 모세혈관이 폐쇄되어 허혈성 손상과 조직 괴사가 시작될 위험이 매우 높아요.
⑤번: 측위 적용 시에는 위쪽 다리를 아래쪽 다리 위에 포개지 않고 앞쪽으로 살짝 구부려 배치해야 해요. 이는 양 무릎 안쪽 뼈 돌출부의 직접적인 압박과 마찰을 막고, 체중 분산을 돕기 위함이에요.

개념 정리

| 체위 | 주요 압박 부위 | 예방 간호 중재 |
| --- | --- | --- |
| 앙와위(Supine) | 후두부, 천골, 발뒤꿈치 | 공기 또는 폼 매트리스 사용, 2시간마다 체위 변경 |
| 측위(Side-lying) | 귀, 어깨, 대전자, 복사뼈 | 30도 기울어진 측위 유지, 뼈 돌출부 사이에 베개 고정 |
| 반좌위(Fowler's) | 천골, 꼬리뼈 | 침상 머리 상승 각도를 30도 이하로 제한 |
| 복위(Prone) | 뺨, 가슴, 무릎 | 적절한 패딩 적용, 짧은 시간만 유지 |

병태생리 포인트
압박성 궤양은 지속적인 압력으로 인해 모세혈관이 폐쇄(32mmHg 이상의 압력)되어 발생해요. 특히 핵심! 압력(Pressure)뿐만 아니라 마찰력(Friction)과 전단력(Shear)이 복합적으로 작용하여 피부와 심부 조직 손상을 가속화한다는 점을 반드시 기억해야 해요. 전단력은 체중은 아래로 가라앉으려 하는데 피부는 시트에 고정되어 반대 방향으로 당겨질 때 혈관을 꼬이게 하여 발생합니다.

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 압박성 궤양의 **단계별 분류(1~4단계, 심부조직손상 의심, 미분류)**와 **호발 부위**, 그리고 **예방 중재**가 빈번하게 출제돼요. 특히 "2시간마다 체위 변경"과 "30도 기울어진 측위"는 가장 기본적이면서도 중요한 간호 지식이에요.

암기 팁
'30도 측위'는 **"30도로 살짝 기대기"**라고 생각해보세요. 뼈가 아닌 '엉덩이 근육'에 기댄다는 느낌으로, 뼈 돌출부(대전자, 천골)를 보호한다는 원리를 연상하면 쉽게 기억할 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
- **임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "요양병원에서 일하는 신규 간호사입니다. 담당 환자 중 한 분이 편마비로 인해 스스로 체위 변경이 불가능하세요. 활력징후 측정 후 등을 보니 천골 부위에 비창백성 홍반(Non-blanchable erythema)이 살짝 보이기 시작했어요. 1단계 욕창이 의심되는 상황에서, 담당 간호사 선생님은 어떤 체위를 취해드리고 어떤 도구를 사용해야 할지 설명해주세요."

- **간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**: 먼저 **사정(Assessment)** 단계에서 브라덴 척도(Braden Scale)를 사용하여 대상자의 압박성 궤양 위험 수준을 점수화해요. **간호 수행(Implementation)** 시에는 즉시 담당 환자의 등과 침대 사이에 30도 각도가 유지되도록 베개나 폼 쿠션을 고정해 드려요. 이후 체위 변경 일정표(Turning schedule)를 만들어 2시간마다 좌우 측위를 번갈아 적용해요. 핵심! 다리 사이에는 베개를 넣어 무릎과 복사뼈의 직접적인 맞닿음을 예방하고, 발뒤꿈치는 공중에 뜨도록 받침대(Heelevator)를 적용해요. **평가(Evaluation)**에서는 매 근무조마다 피부 상태를 재사정하고, 홍반이 사라지는지 여부를 기록해요.

- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 절대로 대상자의 몸을 시트 위에서 '끌어당겨서' 체위를 변경해서는 안 되며, 슬라이딩 시트(Sliding sheet)나 리프트를 사용하여 마찰력과 전단력을 최소화해야 해요. 또한 침상 머리를 올려야 하는 경우가 아니라면 항상 침대 각도를 30도 이하로 유지하는 것이 천골 압력 감소에 유리해요.

선배 간호사의 한마디
"압박성 궤양은 한 번 발생하면 치료가 정말 어렵고 환자분께 큰 고통을 주기 때문에 예방이 최선이에요. 바쁘더라도 2시간마다 체위 변경을 하는 작은 실천이 환자분의 피부를 지키는 가장 큰 간호라는 자부심을 가져보세요. 30도 측위는 작은 베개 하나로 실천할 수 있는, 비용 없이 가장 효과적인 예방법이랍니다!"

## 핵심 개념

- **압박성 궤양(Pressure Ulcer)** — 지속적인 압력, 마찰력, 전단력 등에 의해 피부 또는 하부 조직에 발생하는 국소적인 조직 손상을 말합니다. 주로 뼈 돌출부에서 발생하며, 1단계에서 4단계, 그리고 심부조직손상 의심 및 미분류 단계로 구분합니다.
- **30도 기울어진 측위(30-degree lateral tilt position)** — 대상자의 등과 침대 매트리스 사이의 각도를 30도로 유지하는 측위입니다. 대전자와 천골에 가해지는 직접적인 압력을 해소하고 체중을 근육 부위로 분산시켜 압박성 궤양을 예방하는 데 효과적인 방법입니다.
- **대전자(Greater trochanter)** — 넙다리뼈(대퇴골)의 위쪽 바깥쪽에 위치한 큰 뼈 돌기입니다. 측위 시 이 부위에 압력이 집중되어 압박성 궤양의 주요 발생 부위 중 하나입니다.
- **전단력** — 피부와 뼈 같은 깊은 구조물이 서로 반대 방향으로 움직이려 할 때 발생하는 힘입니다. 예를 들어, 침대 머리를 올렸을 때 몸통 뼈대는 아래로 미끄러지려 하지만, 천골 부위 피부는 시트에 고정되어 혈관이 꼬이고 조직 손상을 유발합니다.
- **브라덴 척도(Braden Scale)** — 감각 인지, 습기, 활동성, 운동성, 영양 상태, 마찰력과 전단력 등 6가지 항목을 평가하여 압박성 궤양 발생 위험을 사정하는 도구입니다. 점수가 낮을수록(총점 23점 만점) 위험도가 높습니다.

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