# 낙상 고위험 환자에게 적용할 간호 중 가장 적절한 것은?

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> subject: 모의고사 2회

## 문제

낙상 고위험 환자에게 적용할 간호 중 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 침대 난간 모두 올리고 침상 밖으로 절대 나오지 않도록 교육한다
2. 침상 주변에 있는 물건들을 정리한다 **✔ 정답**
3. 억제대를 적용한 뒤 안정을 취하도록 한다
4. 야간에는 조명을 끈 후 수면을 격려한다
5. 보호자의 도움없이 스스로 보행하는 연습을 격려한다

**정답: 2**

## 해설

환경 정리는 낙상 위험을 줄이는 기본간호 중 가장 효과적인 중재이다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 낙상(Fall) 예방을 위한 안전간호의 우선순위를 묻고 있어요. 낙상은 환자 안전을 위협하는 가장 흔한 사고이며, 간호사는 환자의 안전을 보호할 의무가 있기 때문에 국가고시에 매년 빠짐없이 출제되는 핵심! 주제입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
낙상 예방의 기본 원칙은 외부 환경적 위험요인을 제거하는 환경 관리(Environmental management)입니다. 환자 주변의 물리적 장애물을 치우는 것은 환자의 신체적 억제 없이 안전을 확보할 수 있는 가장 비침습적이고 기본적인 간호 중재예요. 낙상 예방 프로토콜(Fall prevention protocol)의 첫 단계는 항상 **환경 사정 및 정리**부터 시작합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! **②번 침상 주변 정리**는 낙상 위험을 높이는 환경적 요인(침대 옆 의자, 슬리퍼, 줄이 긴 전기코드, 바닥의 물기 등)을 사전에 차단하는 가장 기본적이고 효과적인 중재입니다. 이는 환자의 자율성을 존중하면서도 안전을 확보하는 방법이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 침대 난간을 모두 올리는 것은 신체 억제대(Physical restraint)의 한 형태로 간주되어 환자의 자유를 침해하고, 오히려 난간을 넘으려다 더 큰 부상을 초래할 수 있어요.
혼동 주의! ③번 억제대 적용은 모든 대안이 실패한 후 최후의 수단으로 사용해야 하며, 반드시 의사 처방과 주기적 사정이 필요합니다. 무분별한 억제대 사용은 환자 권리를 침해하는 행위입니다.
혼동 주의! ④번 야간 조명을 끄면 환자가 어둠 속에서 주변 사물을 인지하지 못해 낙상 위험이 오히려 증가합니다. 낙상 예방을 위해서는 **취침 등**이나 **야간 조명을 켜두는 것**이 원칙입니다.
혼동 주의! ⑤번 낙상 고위험 환자에게 혼자 보행을 격려하는 것은 위험합니다. 보행이 필요한 경우 반드시 보조기구(Walker, Cane)를 사용하고, 간호사가 옆에서 보조하거나 지켜봐야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
낙상 예방 중재는 환경 관리, 보행 보조, 근력 강화 운동, 투약 관리(진정제, 항고혈압제 등), 배뇨 관리 등 다각도로 이루어집니다. 특히 낙상 위험 사정 도구(Morse Fall Scale, Hendrich II Fall Risk Model)를 이용한 체계적인 평가가 선행되어야 해요.

개념 정리
낙상 예방 간호 중재의 우선순위: **1차 예방(환경 정리)** → **2차 예방(보조 기구 사용, 보행 훈련)** → **3차 예방(억제대 사용 최소화 및 손상 최소화)**. 환경 관리는 물리적, 심리적 손상을 주지 않으면서 모든 환자에게 적용할 수 있는 최우선 중재입니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 환경 관리 (옳은 간호) | 신체 억제 (제한적 간호) |
| --- | --- | --- |
| 원칙 | 환자 자율성 존중 | 환자 자유 제한 |
| 적용 | 모든 환자에게 우선 적용 | 최후의 수단으로만 적용 |
| 효과 | 근본적 위험 요인 제거 | 일시적 제한, 부작용 위험 |
| 예시 | 바닥 물기 제거, 조명 켜기 | 침대 난간 올리기, 장갑 억제대 |

암기 팁
낙상 예방 환경 관리는 **“길을 비켜라!” (Clear the way!)**로 외우세요. 환자의 이동 경로(침대에서 화장실까지)의 모든 장애물을 치우는 것이 핵심입니다. **“바닥은 미끄럽지 않게, 공간은 밝게, 물건은 정리하게!”**

국시 빈출 포인트
낙상 예방 문제는 ‘무엇을 가장 먼저 할 것인가’ 형태로 자주 출제됩니다. 선택지에 환경 관리(물기 닦기, 전화기 가까이 두기, 조명 켜기)가 있다면 다른 침습적 중재(억제대, 난간 올리기)보다 항상 우선순위가 높아요.

기출 변형 주의!
“다음 중 억제대 적용 원칙으로 옳은 것은?” 형태로 변형되어 출제될 수 있어요. 억제대는 의사의 처방이 필요하고, 2시간마다 사정 및 기록해야 하며, 혈액순환 장애를 확인하기 위해 30분마다 풀어주는 것이 원칙임을 함께 기억하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
밤번 근무 중, 78세 여성 환자가 낙상 고위험군으로 분류되어 있습니다. 침대 옆에는 보호자가 신고 벗어둔 슬리퍼와 병실 의자가 어지럽게 놓여 있고, 침대 바퀴는 잠겨 있지 않습니다. 환자는 소변을 보러 화장실에 가고 싶다며 일어나려 합니다. 낙상 예방을 위해 간호사는 무엇을 가장 먼저 해야 할까요?

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
**1. 사정(Assessment)**: 침상 주변을 신속하게 사정합니다. 침대 바퀴 잠금 상태, 바닥의 물기나 장애물 유무, 환자의 의식 수준(LOC)과 근력을 확인합니다.
**2. 우선순위 설정(Priority)**: 가장 먼저 침대 주변의 슬리퍼와 의자를 치워 이동 경로를 확보합니다. 침대 바퀴를 잠그고, 침대를 가장 낮은 높이로 조절합니다.
**3. 수행(Implementation)**: 환자에게 침상 밖으로 나가기 전 반드시 호출벨을 누르도록 교육합니다. 화장실 가는 길의 야간 조명을 켜고, 이동을 도와줍니다.
**4. 평가(Evaluation)**: 중재 후 환자의 이동이 안전하게 이루어졌는지 확인하고, 낙상 위험 사정 도구(Morse Fall Scale)를 재평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
억제대는 절대 먼저 선택해서는 안 됩니다. 부득이하게 사용해야 할 경우, 반드시 의사 처방을 확인하고, 환자와 보호자에게 사용 목적과 부작용을 설명한 후 서면 동의를 받아야 합니다. 또한 2시간마다 피부 상태와 순환을 사정하고 기록으로 남겨야 합니다.

간호 프로토콜
낙상 예방 표준 간호 프로토콜:
1. 입원 시 Morse Fall Scale을 이용한 낙상 위험도 평가
2. 고위험군 환자에게 낙상 주의 팔찌 착용 및 병실 입구에 낙상 주의 표지 부착
3. 환경 관리: 침대 낮추기, 바퀴 잠금, 물기 제거, 이동 경로 확보, 야간 조명 유지
4. 환자 및 보호자 교육: 호출벨 사용법, 보행기구(Walker) 사용법 교육
5. 주기적인 재평가: 근무조별로 낙상 위험도를 재평가하고 중재 계획을 조정

선배 간호사의 한마디
“낙상은 간호사 평가 지표에서도 아주 민감한 부분이에요. 아무리 바빠도 ‘환경 정리’ 3분이면 환자의 안전을 지킬 수 있다는 걸 기억하세요. 억제대보다 무서운 것은 정리되지 않은 침대 주변 환경입니다!”

## 핵심 개념

- **낙상** — 본인의 의사와 상관없이 갑자기 바닥에 넘어지거나 주저앉는 사고로, 환자 안전을 위협하는 가장 흔한 병원 사고입니다.
- **신체 억제대(Physical restraint)** — 환자의 신체 일부 또는 전신의 자유로운 움직임을 제한하는 기구나 방법으로, 의사 처방과 주기적 사정이 필요합니다.
- **환경 관리(Environmental management)** — 낙상 예방을 위해 물리적 환경의 위험 요인(물기, 장애물, 어두운 조명 등)을 제거하는 가장 기본적인 간호 중재입니다.
- **Morse Fall Scale** — 낙상 위험도를 수치화하여 평가하는 도구로, 낙상 과거력, 보조기구 사용, 정맥주사 유무, 보행 양상, 정신 상태 등을 평가합니다.
- **환자 안전(Patient safety)** — 보건 의료 과정에서 발생할 수 있는 환자의 위해나 손상을 예방하고 관리하는 모든 활동을 포괄하는 개념입니다.

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