# 침상에 누워 의식이 저하된 환자가 혀가 뒤로 말려 호흡음이 거칠게 들린다. 환자의 기도 유지에서 가장 우선적으로 시행해야 할 간호는?

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> language: ko  
> subject: 모의고사 2회

## 문제

침상에 누워 의식이 저하된 환자가 혀가 뒤로 말려 호흡음이 거칠게 들린다. 환자의 기도 유지에서 가장 우선적으로 시행해야 할 간호는?

## 보기

1. 머리와 턱 위치 교정 **✔ 정답**
2. 흡인 시행
3. 산소 투여
4. 기도 삽관 준비
5. 활력징후 측정

**정답: 1**

## 해설

의식 저하 환자에서는 혀로 인한 기도 폐쇄를 예방하기 위해 머리 젖히기와 턱 들어올리기가 우선이다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 의식 저하 환자에게서 흔히 발생하는 상기도 폐쇄(Upper airway obstruction) 상황에서 간호사의 우선 중재(Nursing Priority)를 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 의식이 저하된 환자는 근육 긴장도가 떨어지면서 특히 혀(Tongue)가 중력에 의해 뒤로 말려 들어가 기도(Airway)를 막는 경우가 많아요. 거친 호흡음(Stridor, Snoring)은 상기도가 부분적으로 막혔다는 중요한 신호예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 기도 유지는 가장 최우선 생존 과제(A-B-C: Airway-Breathing-Circulation)예요. 혀가 뒤로 말려 기도를 막고 있다면, 가장 덜 침습적이면서도 즉각적으로 기도를 확보할 수 있는 방법은 핵심! 머리 젖히기-턱 들어올리기(Head-tilt/Chin-lift maneuver) 또는 경추 손상이 의심될 경우 턱 밀어내기(Jaw-thrust maneuver)로 해부학적 구조를 바로잡아 기도를 개방하는 거예요. 이 동작만으로 혀가 앞으로 이동하며 막혔던 기도가 열려 호흡음이 깨끗해질 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: ②번 혼동 주의! 흡인(Suction)은 분비물로 인한 기도 폐쇄 시 시행하는 중재예요. 지금은 혀라는 구조물이 막고 있으므로 흡인으로 해결할 수 없어요.
③번 혼동 주의! 산소 투여는 기도가 확보된 후 호흡을 보조하기 위한 2차적 중재예요. 막힌 기도에 산소를 줘도 폐까지 도달하지 못해요.
④번 기도 삽관(Intubation)은 의사의 처방과 술기가 필요한 침습적 처치이며, 기본적인 두부 거상법으로 기도가 확보되지 않을 때 다음 단계로 고려하는 방법이에요.
⑤번 활력징후 측정은 환자 상태 사정을 위해 반드시 필요하지만, 당장 생명을 위협하는 기도 문제를 해결하는 것보다 우선순위가 뒤로 밀려요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 의식 저하 환자에서 호흡 문제 발생 시, 'ABC' 중 A(Airway, 기도)가 가장 우선이라는 점을 반드시 기억하세요. 경추 손상이 의심되는 외상 환자에게는 목을 젖히지 않는 턱 밀어내기(Jaw-thrust maneuver)가 반드시 필요해요.

개념 정리

| 중재 | 적응증 | 방법 |
| --- | --- | --- |
| 머리 젖히기-턱 들어올리기 | 혀에 의한 기도 폐쇄 (경추 손상 없음) | 한 손은 이마를 누르고 다른 손 검지는 턱 뼈를 들어 올림 |
| 턱 밀어내기 | 혀에 의한 기도 폐쇄 (경추 손상 의심) | 환자 머리 위에서 양손으로 하악각을 잡고 위로 들어 올림 |
| 흡인(Suction) | 분비물, 구토물에 의한 기도 폐쇄 | 멸균 카테터를 이용해 구강, 비강, 기관 내 흡인 |

한눈에 비교!
혼동 주의! **기도 폐쇄 원인별 간호 중재**: '혀 말림(Snoring Sound)' → 머리 젖히기 / '가래 끓는 소리(Gurgling Sound)' → 흡인 / '천명음(Wheezing)' → 기관지 확장제. 원인을 파악하는 것이 첫 단계예요.

암기 팁
**의식 저하 + 거친 호흡음 = 혀 말림 → 머리 젖히고 턱 들기!**

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 의식 저하 환자, 응급 심정지 상황, 경추 손상 의심 환자 등 다양한 시나리오에서 '가장 먼저' 해야 할 간호 중재를 묻는 문제가 매년 출제되고 있어요. 기본소생술(BLS) 순서(성인: 확인-반응-도움요청-가슴압박-기도-호흡)와 다른 일반적인 의식 저하 환자 간호 순서(기도 확보-호흡 유지-순환 유지)가 다를 수 있음을 주의하세요.

기출 변형 주의!
"의식 저하 환자에게 산소를 투여했으나 산소포화도(SpO2)가 85%로 호전되지 않는다. 간호사가 먼저 확인할 것은?" → 기도 개방 여부(혀 말림)를 확인하는 것이 정답이 될 수 있어요. 항상 기도(A), 호흡(B), 순환(C) 우선순위를 기억하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 신경과 병동에서 야간 근무 중, 뇌졸중으로 의식이 저하된 70세 남성 환자의 침상에서 "드르렁" 하는 거친 호흡음이 갑자기 들립니다. 호흡수는 24회/분으로 약간 빨라졌고, 산소포화도는 88%로 떨어졌어요. 당신은 즉시 환자에게 다가가 호명하고 어깨를 두드리며 반응을 확인하지만, 눈을 뜨지 않고 신음만 냅니다.
**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**: 핵심! 이 환자의 호흡음을 들은 순간, 기도가 혀에 의해 막혔다고 판단하는 것이 임상 추론의 시작이에요.
1) **사정(Assessment)**: 호흡음 청진(상기도에서 거친 협착음 확인), 흉곽 움직임 관찰, 산소포화도 측정.
2) **우선순위 설정(Priority)**: A(Airway) - 기도 개방이 가장 우선이에요.
3) **수행(Implementation)**: 즉시 머리 젖히기-턱 들어올리기(Head-tilt/Chin-lift)를 시행하며, 이때 경추 손상 가능성이 없는지 이전 기록을 떠올려요. 한 손은 환자의 이마를 부드럽게 누르고, 다른 손의 검지와 중지로 턱뼈(하악골)를 단단히 잡아 위로 들어 올려 기도를 열어줍니다. 동시에 동료 간호사에게 도움을 요청하고, 필요 시 구강인두관(OPA, Oropharyngeal Airway) 삽입을 준비해요.
4) **평가(Evaluation)**: 거친 호흡음이 사라지고 호흡음이 깨끗해지며 산소포화도가 95% 이상으로 회복되는지 확인해요. 만약 호전되지 않으면, 분비물 흡인을 시행하거나 의사에게 기도 삽관 필요성을 알리고 준비해요.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 기도 확보는 생명과 직결되는 응급 중재이므로 침착하고 정확한 술기 수행이 중요해요. 환자 상태 변화 시 활력징후 측정 및 지속적인 산소포화도 모니터링을 유지해야 합니다.

선배 간호사의 한마디
"환자의 호흡음은 가장 솔직한 경고 신호예요. '드르렁' 소리가 들리면 무조건 기도를 먼저 확인하세요. 단순히 머리 위치만 바꿔줘도 생명을 구할 수 있다는 사실, 이것이 바로 간호의 힘이랍니다. 임상에서는 이 기본이 가장 강력한 응급 처치라는 걸 늘 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **기도 폐쇄(Airway Obstruction)** — 공기가 폐로 드나드는 통로인 상기도 또는 하기도가 막힌 상태. 혀 말림, 이물질, 분비물, 연조직 부종 등이 원인이다.
- **머리 젖히기-턱 들어올리기(Head-tilt/Chin-lift)** — 의식 저하 환자에서 혀가 뒤로 말려 기도를 막았을 때, 이마를 뒤로 젖히고 턱을 들어 올려 기도를 개방하는 응급 기도 확보술.
- **턱 밀어내기(Jaw-thrust maneuver)** — 경추 손상이 의심되는 환자에게 머리를 젖히지 않고 아래턱만 앞으로 밀어내어 기도를 확보하는 방법.
- **상기도 폐쇄 징후(Upper Airway Obstruction Signs)** — 거친 호흡음, 코골이(Snoring), 협착음(Stridor), 흉곽 함몰, 보조 호흡근 사용 등 기도가 부분적으로 막혔을 때 나타나는 증상.
- **흡인** — 구강, 비강, 기관 내의 분비물이나 구토물을 음압을 이용해 제거하여 기도를 확보하는 침습적 간호 중재.

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