# 두개내압 상승(IICP)이 있는 뇌졸중 환자의 간호 중재로 적절하지 않은 것은?

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## 문제

두개내압 상승(IICP)이 있는 뇌졸중 환자의 간호 중재로 적절하지 않은 것은?

## 보기

1. 머리를 30도 정도 상승시킨다
2. 과호흡을 유도하여 PCO2를 낮춘다
3. 배변 시 힘을 주지 않도록 완하제를 사용한다
4. 등척성 운동을 격려하여 근력을 강화한다 **✔ 정답**
5. 목이 꺾이지 않도록 경추를 중립으로 유지한다

**정답: 4**

## 해설

등척성 운동(힘주기)은 흉강내압을 높여(발살바 효과) 두개내압을 상승시키므로 IICP 환자에게는 금기이다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 두개내압 상승(IICP, Increased Intracranial Pressure)이 있는 환자에게 **금기인 간호 중재**를 묻고 있어요. 두개내압 상승은 뇌의 압력이 정상 범위인 5~15mmHg를 초과한 상태로, 뇌관류압(CPP)을 감소시켜 이차적인 뇌 손상을 유발하기 때문에 모든 간호 중재는 두개내압을 낮추거나 적어도 상승시키지 않는 방향으로 이루어져야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
먼로-켈리 이론(Monro-Kellie doctrine)에 따르면 두개강은 뇌실질(80%), 뇌혈액(10%), 뇌척수액(CSF, 10%)이라는 세 가지 구성 요소로 꽉 차 있는 닫힌 공간이에요. 하나의 부피가 증가하면 이를 보상하기 위해 다른 요소의 부피가 감소해야 두개내압이 정상으로 유지됩니다. 뇌졸중(Stroke)으로 인한 부종이나 혈종은 뇌실질 부피를 늘리기 때문에, 우리의 모든 간호 중재는 이 보상 기전이 잘 작동하도록, 그리고 추가적인 압력 상승 요인을 차단하는 데 초점을 맞춰야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 **4번 '등척성 운동을 격려하여 근력을 강화한다'**입니다. 등척성 운동(Isometric exercise)은 관절의 움직임 없이 근육만 수축하는 운동(예: 벽 밀기, 손바닥 맞대고 밀기)으로, 이때 환자는 무의식적으로 숨을 참고 힘을 주게 됩니다. 이는 발살바 조작(Valsalva maneuver)을 유발하여 흉강내압과 복강내압을 급격히 상승시키고, 그 압력이 정맥계를 통해 두개강 내로 전달되어 두개내압을 치명적으로 높일 수 있어요. 따라서 두개내압 상승 환자에게는 절대적으로 금기인 중재입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 '머리를 30도 정도 상승시킨다'는 적절한 중재예요. 머리를 올리면 중력의 도움으로 뇌에서 정맥 환류가 촉진되어 두개내 정맥 혈액량이 감소하고, 결과적으로 두개내압을 낮출 수 있어요. 혼동 주의! 머리를 과도하게 올리거나(45도 이상) 머리가 한쪽으로 심하게 꺾이면 오히려 경정맥을 압박하여 정맥 환류를 막을 수 있으니 중립 자세가 중요합니다.
②번 '과호흡을 유도하여 PCO₂를 낮춘다'는 단기 응급 중재로 사용돼요. 혈중 이산화탄소 분압(PaCO₂)을 낮추면 뇌혈관이 수축하여 뇌혈류량이 감소하고, 이는 곧바로 두개내압 감소로 이어집니다. 다만, 장기간 심한 과호흡은 뇌허혈을 유발할 수 있어 PaCO₂ 30~35mmHg 정도를 목표로 단기간만 적용해요.
③번 '배변 시 힘을 주지 않도록 완하제를 사용한다'는 변비 예방을 위한 적절한 중재예요. 배변을 위해 힘을 주는 행위 자체가 발살바 조작을 유발하므로, 대변 완화제(stool softener)나 완하제를 미리 처방받아 변비를 예방하는 것은 두개내압 상승을 막는 데 매우 중요합니다.
⑤번 '목이 꺾이지 않도록 경추를 중립으로 유지한다' 역시 매우 중요해요. 목이 과도하게 굴곡, 신전, 회전되면 경정맥이 압박되어 뇌의 정맥 배액이 저해되고, 이는 곧바로 두개내압 상승으로 이어집니다.

개념 정리
두개내압 상승 환자의 간호는 크게 **1) 두개내압을 낮추는 중재**와 **2) 두개내압을 상승시키는 요인을 제거하는 중재**로 나뉩니다.

| 중재 목표 | 구체적 간호 중재 | 기전 및 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 두개내압 감소 | 침상 머리 30도 상승 | 중력을 이용한 정맥 환류 촉진 (단, 경추 중립 유지) |
| 두개내압 감소 | 조절된 과호흡 | PaCO₂ 감소 → 뇌혈관 수축 → 뇌혈류량 감소 (PaCO₂ 30~35mmHg 유지) |
| 두개내압 감소 | 삼투성 이뇨제(만니톨) 투여 | 혈장 삼투압 상승 → 뇌부종 감소 (삼투압 320mOsm/L 이하 유지) |
| 두개내압 상승 요인 제거 | 발살바 조작 예방 | 완하제 사용, 기침/구토 조절, 등척성 운동 금지, 흡인 시 주의 |
| 두개내압 상승 요인 제거 | 경정맥 압박 방지 | 경추 중립 유지, 기관내관 고정 줄이나 목 조이는 옷 피하기 |

한눈에 비교!

| 운동 종류 | 정의 | IICP 환자 적용 | 이유 |
| --- | --- | --- | --- |
| 등척성 운동(Isometric) | 관절 움직임 없이 근육만 수축 | 절대 금기 | 발살바 조작으로 흉강내압 상승 → 두개내압 상승 초래 |
| 등장성 운동(Isotonic) | 일정한 무게에 대해 관절 움직임 동반 | 급성기에는 제한적 허용 | 능동적 움직임으로 힘을 줄 위험 있어 주의 |
| 수동적 관절 가동 범위 운동(ROM) | 간호사가 환자의 관절을 움직여 줌 | 급성기 이후 안전하게 적용 가능 | 환자 스스로 힘을 주지 않으므로 두개내압 상승 위험 낮음 |

병태생리 포인트
발살바 조작(Valsalva maneuver): 성문을 닫은 상태에서 강제로 숨을 내쉬는 행위 → 흉강내압 급증 → 대정맥 압박 → 정맥 환류 감소 → 경정맥압 상승 → 뇌 정맥 배액 장애 → **두개내압 급상승**.
임상에서 발살바 조작을 유발하는 흔한 상황: **배변 시 힘주기, 기침, 구토, 무거운 물건 들기, 침대에서 몸을 일으키려고 팔로 밀기, 등척성 운동**.

암기 팁
두개내압 상승 환자에게 피해야 할 '3가지 H'와 '3가지 V'를 기억하세요.
**3H**: Hip flexion (엉덩이 굴곡 과도하게 시키기), Head rotation (머리 돌리기), Hypertension (혈압 상승 유발).
**3V**: Valsalva maneuver, Vomiting (구토), Venous outflow obstruction (정맥 유출 막기, 예: 목 조이기).
이것만 기억해도 많은 문제를 맞출 수 있어요!

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서 두개내압 상승 관련 문제는 **적절한/적절하지 않은 간호 중재를 고르는 형태**로 매우 자주 출제돼요. 특히 '머리 상승 각도', '과호흡의 목표 PaCO₂ 수치', '만니톨 투여 시 모니터링 지표', '발살바 조작 예방을 위한 구체적인 활동 제한'이 시험의 단골 주제입니다.

기출 변형 주의!
같은 개념이 "의식이 저하된 두개내압 상승 환자에게 흡인(Suction)을 시행할 때 주의할 점은?"과 같은 문제로 변형될 수 있어요. 흡인 전에 100% 산소로 과산소화(Preoxygenation)를 시키고, 1회 흡인 시간을 10~15초 이내로 제한하는 이유도 흡인 중 발생하는 기침과 무호흡이 발살바 조작과 저산소증을 유발하여 두개내압을 급격히 올리기 때문입니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
응급실에 55세 남성이 의식 저하와 우측 편마비를 주소로 내원했어요. 뇌 CT 촬영 결과 좌측 중대뇌동맥 부위의 뇌내출혈(ICH, Intracerebral Hemorrhage)로 인한 심한 뇌부종이 확인되었고, 두개내압 모니터를 삽입하여 지속적으로 두개내압을 측정하기로 했습니다. 현재 환자의 활력징후는 혈압 190/100mmHg, 심박동수 52회/분(서맥), 호흡 10회/분이며, 오른쪽 동공이 왼쪽보다 확장되어 있습니다. 진행 중인 쿠싱 삼징후(Cushing's triad) 소견이 보이는 응급 상황이에요.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1) **사정(Assessment)**: 두개내압 모니터의 파형과 수치를 지속적으로 관찰하고, 신경학적 사정(의식수준(GCS), 동공 반응, 사지 운동 능력)을 정해진 시간마다 수행합니다. 두개내압이 20mmHg 이상 지속되면 즉시 의사에게 보고해야 해요.
2) **우선순위 설정(Priority)**: 지금처럼 쿠싱 삼징후가 나타나는 급성기에는 기도 확보와 두개내압 조절이 최우선입니다.
3) **간호 수행(Implementation)**: 핵심! 머리를 30도 상승시키고 경추를 중립으로 유지합니다. 이 환자에게 절대 시켜서는 안 되는 것이 바로 **침대에서 몸을 일으키도록 팔로 밀게 하는 행위나 등척성 운동**입니다. 이는 발살바 조작을 유발하여 순간적으로 두개내압을 상승시켜 뇌탈출(Brain herniation)을 악화시킬 수 있어요. 필요 시 수동적 관절 운동으로 구축을 예방합니다. 처방에 따라 만니톨을 투여하고, 과호흡이 필요한 경우 PaCO₂를 30~35mmHg로 유지하도록 합니다.
4) **평가(Evaluation)**: 중재 후 두개내압 수치가 목표 범위인 20mmHg 미만으로 감소하고, 뇌관류압(CPP)이 60mmHg 이상으로 유지되는지 확인합니다. 의식수준이 호전되고 동공 이상 소견이 사라지는지 평가합니다.

간호 프로토콜

| 간호 활동 | 구체적 방법 및 근거 | 금기 사항 |
| --- | --- | --- |
| 체위 유지 | 침상 머리 30도 상승, 경추 중립 유지 (정맥 환류 촉진) | 머리 과신전, 과굴곡, 회전, 엉덩이 90도 이상 굴곡 |
| 운동 및 활동 | 급성기에는 절대 침상 안정, 수동적 관절 가동 범위 운동(ROM)으로 구축 예방 | 등척성 운동, 발살바 조작 유발 행위(배변 힘주기, 무거운 것 들기, 침대에서 밀고 일어나기) |
| 흡인(Suction) | 필요 시에만 시행, 흡인 전후 100% 산소 공급, 1회 10초 이내로 제한 | 무분별한 흡인, 장시간 흡인, 기침 심하게 유발 |
| 환경 관리 | 조용하고 어두운 환경, 최소한의 자극, 방문객 제한 | 갑작스러운 소음, 과도한 빛 자극, 감정적 스트레스 유발 대화 |

선배 간호사의 한마디
"두개내압 상승 환자 간호는 마치 **조용하고 평온한 정원을 가꾸는 것**과 같아요. 모든 자극은 최소화하고, 환자가 편안하게 안정을 취할 수 있도록 해야 합니다. 특히 '힘을 주는' 행위는 모두 금기라는 사실, 그리고 그중에서도 우리가 무심코 권할 수 있는 '등척성 운동'이 가장 위험하다는 걸 꼭 기억하세요. 활력징후가 조금만 이상해도 바로 두개내압 상승의 신호일 수 있으니, 항상 촉각을 곤두세우고 관찰하는 게 중요해요!"

## 핵심 개념

- **두개내압 상승 (IICP, Increased Intracranial Pressure)** — 두개강 내 압력이 15mmHg를 초과한 상태로, 뇌관류압을 감소시켜 이차적 뇌 손상을 유발할 수 있는 응급 상황입니다. 외상, 뇌졸중, 종양 등이 원인이 됩니다.
- **발살바 조작 (Valsalva maneuver)** — 성문을 닫은 채 강제로 숨을 내쉬는 행위로, 흉강내압과 복압을 급상승시켜 정맥 환류를 방해하고 결과적으로 두개내압을 상승시키는 주요 금기 행위입니다.
- **먼로-켈리 이론 (Monro-Kellie doctrine)** — 두개강 내 부피는 뇌실질, 뇌척수액, 혈액의 총합으로 일정하게 유지되며, 한 구성 요소의 부피가 증가하면 다른 요소가 감소하여 보상한다는 두개내압 조절의 핵심 원리입니다.
- **등척성 운동 (Isometric exercise)** — 관절의 움직임 없이 근육의 길이와 장력만 변화하는 운동입니다. 두개내압 상승 환자에게는 발살바 조작을 유발하므로 절대 금기입니다.
- **쿠싱 삼징후 (Cushing's triad)** — 심한 두개내압 상승 시 나타나는 징후로, 고혈압(맥압 증가), 서맥, 불규칙한 호흡(빈호흡 또는 무호흡)이 특징적이며, 뇌간 압박의 임박한 신호로 매우 응급한 상황을 의미합니다.

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