# 요양보호사의 기록 원칙으로 옳은 것은?

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> subject: 모의고사 2회

## 문제

요양보호사의 기록 원칙으로 옳은 것은?

## 보기

1. 주관적인 느낌을 위주로 기록한다.
2. 시간이 지난 후 한꺼번에 기록한다.
3. 육하원칙에 따라 구체적이고 명확하게 기록한다. **✔ 정답**
4. 공식적인 용어보다는 은어를 사용한다.
5. 기록 내용은 동료와 임의로 수정한다.

**정답: 3**

## 해설

요양보호 기록은 객관적인 사실을 바탕으로 육하원칙에 의거하여 정확하고 구체적으로 기록해야 하며, 서비스 직후에 기록하는 것이 좋다.

## 심화 해설

요양보호사의 기록은 객관적 사실에 기반해야 합니다. 육하원칙(언제, 어디서, 누가, 무엇을, 어떻게, 왜)에 따라 구체적이고 명확하게 기록하는 것이 핵심 원칙입니다. 이는 서비스 제공의 연속성과 책임 소재를 명확히 하며, 노인장기요양보험법에 따른 서비스 증빙 자료로서의 역할을 합니다. 기록은 사건 발생 직후 또는 서비스 제공 직후에 가능한 한 빨리 해야 하며, 공식 용어를 사용해야 합니다. 주관적 느낌, 은어 사용, 지연 기록, 임의 수정은 모두 기록의 신뢰성을 훼손하고 법적 분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다. 특히 간호사 출신이라면 임상에서의 기록 습관(SOAP 등)이 요양보호 기록의 기본 원칙과 크게 다르지 않음을 알 수 있지만, 의료행위 기록과 요양(돌봄) 서비스 기록의 범위를 명확히 구분해야 합니다.

## 임상 시나리오

[요양보호 상황] 어르신께서 낙상하셨다는 요양보호사 A의 보고를 받고 기록을 확인했더니, "어르신이 갑자기 힘이 없어 보여서 바닥에 주저앉으셨다"고만 되어 있습니다. 당신은 A에게 지도합니다. "이 기록은 주관적인 해석('힘이 없어 보여서')이 포함되어 있어요. 육하원칙에 따라 객관적으로 다시 써봅시다. 오전 10시 15분, 거실 카펫 위에서 화장실 가던 중 발이 걸려 앞으로 넘어졌습니다. 즉시 '아프다'고 호소하셨고, 왼쪽 손목을 보호하며 움직이지 않았습니다. 이렇게 시간, 장소, 원인, 어르신의 반응과 상태를 구체적으로 기록해야 나중에 의사 선생님께 정확히 전달하고, 우리 시설의 대응을 증명할 수 있습니다."

## 핵심 개념

- **객관적 기록** — 관찰 가능한 사실, 측정 가능한 수치, 구체적인 행동을 바탕으로 한 기록. 주관적 판단이나 추측을 배제하고 육하원칙을 따르는 것이 핵심입니다.
- **서비스 제공 직후 기록** — 요양보호 서비스를 제공한 후 가능한 한 빨리 기록하는 원칙. 기억의 신뢰성을 높이고, 기록 누락을 방지하여 서비스 증빙력을 확보합니다.
- **정정 절차** — 기록 오류를 수정할 때의 공식적인 방법. 원 기록을 지우거나 검게 칠하지 않고, 취소선을 긋고 옆에 정정 내용, 정정 날짜, 정정자 서명을 추가합니다.
- **노인장기요양보험법** — 요양보호사 업무의 근거 법령. 이 법에 따라 요양보호 기록은 서비스 이용 내역 확인 및 급여 비용 청구의 증빙 자료로 관리되어야 합니다.
- **연속성 있는 기록** — 시간의 흐름에 따라 어르신의 상태 변화와 제공된 서비스가 체계적으로 이어져 기록되는 것. 이는 개별화된 돌봄 계획 수립과 평가의 기초가 됩니다.

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