# 요양보호 기록 작성 시 유의사항으로 옳은 것은?

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> subject: 모의고사 1회

## 문제

요양보호 기록 작성 시 유의사항으로 옳은 것은?

## 보기

1. 주관적인 판단과 추측을 중심으로 기록한다
2. 중요하지 않은 내용은 기록하지 않는다
3. 관찰한 사실을 객관적으로 정확하게 기록한다 **✔ 정답**
4. 시간 여유가 있을 때 며칠 치를 한꺼번에 기록한다
5. 실수로 잘못 기록한 경우 수정액으로 지운다

**정답: 3**

## 해설

요양보호 기록은 관찰한 사실을 객관적이고 정확하게 즉시 기록해야 하며, 주관적 해석이나 추측은 배제해야 합니다.

## 심화 해설

요양보호 기록은 돌봄 서비스 제공의 증거이자, 법적 효력을 가진 문서입니다. 따라서 기록의 최우선 원칙은 관찰한 사실을 객관적, 정확하게, 그리고 즉시 기록하는 것입니다. 주관적인 판단이나 추측을 배제하고, 누가 봐도 동일한 사실을 확인할 수 있도록 구체적으로 기술해야 합니다. 예를 들어, "기분이 안 좋아 보인다"가 아닌 "식사를 1/3 남기고 누워있었으며, '속이 메스꺼워'라고 말함"과 같이 기록합니다. 잘못 기록한 경우 수정액 사용은 절대 금지되며, 가로줄을 긋고 정정 내용, 날짜, 서명을 추가하는 방식으로 처리해야 합니다. 기록은 서비스 제공 직후에 이루어져야 하며, 나중에 한꺼번에 기록하는 것은 기억 착오를 유발하고 기록의 신뢰성을 떨어뜨립니다. 모든 내용이 중요할 수 있으므로, 사소해 보이는 변화라도 빠짐없이 기록하는 습관이 필요합니다.

## 임상 시나리오

[관리자(센터장) 시뮬레이션]
새로 입사한 요양보호사 A씨의 기록을 검토했습니다. 한 이용자에 대해 "오늘 평소보다 많이 우울해 보였다"고만 기록되어 있습니다. 저는 A씨를 불러 교육했습니다. "이 기록은 너무 주관적이에요. '우울해 보였다'는 당신의 판단일 뿐, 객관적 증거가 없습니다. 대신 '점심 식사 중 눈을 마주치지 않았고, 질문에 짧게 대답했으며, 오후 내내 창밖을 바라보며 앉아있었다'와 같이 관찰된 행동과 구체적인 언급을 사실 그대로 기록해야 합니다. 이렇게 해야 의료진이나 다른 교대 근무자가 정확한 상황을 파악할 수 있어요."

## 핵심 개념

- **SOAP 기록법** — 의료 및 돌봄 분야에서 문제 중심으로 기록하는 구조화된 방식입니다. Subjective(주관적 자료), Objective(객관적 자료), Assessment(평가), Plan(계획)의 머리글자를 따서 명명되었습니다. 요양보호 기록에서도 유용하게 적용될 수 있으나, 요양보호사의 업무 범위 내에서 주관적/객관적 사실을 기술하는 데 중점을 두어야 합니다.
- **즉시 기록의 원칙** — 서비스 제공 직후 또는 관찰 직후에 가능한 한 빨리 기록해야 하는 원칙입니다. 기억에 의존한 지연 기록은 오류 가능성을 높이고, 기록의 정확성과 신뢰성을 떨어뜨려 법적 분쟁 시 불리한 증거가 될 수 있습니다.
- **정정 기록 방법** — 기록을 잘못 작성했을 때의 표준 처리 절차입니다. 수정액 사용은 금지됩니다. 잘못된 부분에 단일 선을 긋고, 여백에 '정정'이라고 표기한 후 새로운 내용, 정정 날짜, 정정자 서명을 추가해야 합니다. 원래 기록이 읽을 수 있도록 남아 있어야 합니다.
- **객관적 기록** — 측정, 관찰, 청취를 통해 확인 가능한 사실을 기술하는 기록 방식입니다. 예를 들어, "체온 38.5°C", "왼쪽 팔에 2x3cm 크기의 발적 있음", "'머리가 아프다'고 호소함" 등이 해당됩니다. 이는 요양보호 기록의 핵심 원칙입니다.
- **법적 문서** — 요양보호 기록은 서비스 제공 사실과 내용을 증명하고, 분쟁 발생 시 법정 증거로 제출될 수 있는 문서를 의미합니다. 따라서 기록의 정확성, 객관성, 시의성은 단순한 업무 절차를 넘어 법적 책임과 직결된 중요한 사항입니다.

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