# 요양보호 기록 작성 시 유의사항으로 옳은 것은?

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> subject: 모의고사 1회

## 문제

요양보호 기록 작성 시 유의사항으로 옳은 것은?

## 보기

1. 주관적인 판단과 추측을 중심으로 기록한다
2. 중요하지 않은 내용은 기록하지 않는다
3. 관찰한 사실을 객관적으로 정확하게 기록한다 **✔ 정답**
4. 시간 여유가 있을 때 며칠 치를 한꺼번에 기록한다
5. 실수로 잘못 기록한 경우 수정액으로 지운다

**정답: 3**

## 해설

요양보호 기록은 관찰한 사실을 객관적이고 정확하게 즉시 기록해야 하며, 주관적 해석이나 추측은 배제해야 합니다.

## 심화 해설

요양보호사의 핵심 실무 중 하나인 '기록'의 기본 원칙을 다루고 있습니다. 요양보호 기록은 단순한 메모가 아니라, 수급자의 건강 상태 변화를 체계적으로 추적하고, 다른 의료진과의 원활한 정보 공유를 위한 법적 문서이자 의사소통 도구입니다. 따라서 그 작성에는 엄격한 원칙이 필요합니다.
핵심 개념은 '객관성(Objectivity)'과 '정확성(Accuracy)'입니다. 객관성이란 요양보호사 자신의 생각, 감정, 추측을 배제하고 '관찰 가능한 사실'만을 기록하는 것을 의미합니다. 예를 들어, "수급자가 매우 아파 보였다"는 주관적 판단이고, "수급자가 이마에 땀을 흘리며 양팔로 배를 감싸쥐고 '배가 아프다'고 말했다"는 객관적 관찰입니다. 정확성은 사실을 있는 그대로, 오류 없이 기록하는 것이며, 이는 신뢰할 수 있는 기록의 기초를 형성합니다.
정답이 3번인 이유는 바로 이 객관성과 정확성 원칙을 가장 명확하게 반영하고 있기 때문입니다. 기존 해설도 지적하듯, 요양보호 기록은 의료팀이 수급자 상태를 판단하고 향후 계획을 수립하는 근거 자료가 됩니다. 주관적 판단이 섞이면 오해를 불러일으키고, 잘못된 판단으로 이어질 수 있습니다. 반면, 관찰한 사실을 객관적·정확하게 기록하면 모든 의료진이 동일한 정보를 바탕으로 논의할 수 있어 협업의 효율성과 수급자 안전이 크게 향상됩니다.
이 개념의 실무적 중요성은 매우 큽니다. 정확한 기록은 1) 수급자 건강 상태의 연속적인 모니터링을 가능하게 하고, 2) 갑작스러운 상태 변화 시 신속한 대응의 근거를 제공하며, 3) 요양보호 서비스의 질을 평가하고 개선하는 자료가 되고, 4) 법적 분쟁 시 객관적인 증거 역할을 합니다. 따라서 요양보호사는 기록을 통해 '관찰력'과 '의사소통 능력'이라는 핵심 역량을 키우게 됩니다. 여러분이 정성껏 작성한 한 줄의 기록이 수급자의 건강을 지키는 중요한 디딤돌이 될 수 있어요!

## 임상 시나리오

김 할아버지(80세, 당뇨병, 고혈압)를 돌보는 요양보호사 A씨는 점심 식사 후 할아버지가 평소보다 매우 조용하고 졸려 보이는 것을 관찰했습니다. A씨는 기록장에 "할아버지가 평소보다 많이 피곤해 보임"이라고 간단히 메모했습니다. 오후에 방문한 간호사는 이 기록을 보고 특별히 확인하지 않았습니다. 그러나 다음날 아침, 할아버지가 의식이 저하된 상태로 발견되어 병원으로 이송되었고, 저혈당 증세로 진단받았습니다.

## 핵심 개념

- **객관적 기록** — 요양보호사나 의료진의 개인적 감정, 추측, 해석을 배제하고, 관찰 가능한 사실(행동, 진술, 측정치 등)만을 명확하고 중립적인 언어로 서술하는 기록 방식입니다.
- **SOAP 기록법** — 의료 기록에서 널리 사용되는 구조화된 기록 방식으로, 주관적 정보(Subjective), 객관적 정보(Objective), 평가(Assessment), 계획(Plan)의 네 부분으로 구성되어 체계적인 정보 정리를 돕습니다
- **기록의 즉시성** — 관찰이나 서비스 제공 직후 가능한 한 빨리 기록을 작성하는 원칙으로, 기억에 의존함으로써 발생할 수 있는 정보의 왜곡이나 누락을 방지하고 기록의 정확성과 신뢰성을 높이는 데 목적이 있습니다
- **기록의 무결성** — 의료 또는 요양보호 기록이 고의적으로 변경되거나 훼손되지 않았음을 보장하는 원칙으로, 오류 정정 시에도 원본 기록을 삭제하지 않고 표준화된 방법(취소선, 정정 내용, 날짜, 서명)으로 수정하여 기록의 투명성과 법적 증거력을 유지합니다.
- **사례관리 기록** — 수급자에게 제공된 요양보호 서비스의 내용, 수급자의 반응 및 상태 변화, 향후 계획 등을 체계적으로 기록한 문서로, 서비스의 연속성, 질 관리, 그리고 다양한 복지 서비스 제공 기관 간 협업의 기초 자료가 됩니다.

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