# 간호기록 작성 시 지켜야 할 기본 원칙은?

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> language: ko  
> subject: 2026 국가고시 대비 의료관계법규 문제은행 2회차

## 문제

간호기록 작성 시 지켜야 할 기본 원칙은?

## 보기

1. 객관적 사실 중심 기록 **✔ 정답**
2. 간헐적 기록 허용
3. 추측하여 기록 가능
4. 환자 요청 시만 기록
5. 기록 시점 자유

**정답: 1**

## 해설

간호기록은 객관적 사실에 근거하여 정확하게 작성해야 한다.

## 심화 해설

간호 기록 작성의 핵심 개념은 의료 문서의 정확성, 신뢰성 및 법적 효력을 보장하는 것입니다. 핵심 원칙은 객관성, 정확성, 적시성, 완전성 및 일관성입니다. 객관적인 사실에 기반한 기록은 주관적인 해석이나 추측을 배제하고 관찰 가능하고 검증 가능한 데이터만 포함함으로써 환자 안전을 보호하고 의사소통을 촉진하며 법적 분쟁 시 증거로 사용될 수 있습니다.

정답이 1번인 이유는 객관적 사실 중심 기록이 간호 기록의 근본 원칙이기 때문입니다. 이는 주관적인 의견, 추측 또는 편견 없이 관찰, 측정 및 검증 가능한 정보를 문서화하는 것을 강조합니다. 이 접근 방식은 의료진 간의 정확한 정보 전달을 보장하고, 임상적 판단을 지원하며, 법적 요구 사항을 충족시킵니다. 기존 해설은 이 원칙을 강조하지만, 구체적으로 설명하자면, 객관적인 기록은 환자 상태의 명확한 기준선을 제공하여 치료 계획 수립과 결과 평가에 필수적입니다. 또한, 이는 환자 비밀 유지와 전문적 표준 준수의 기초가 됩니다.

실무에서 이 원칙을 적용하는 것은 매우 중요합니다. 객관적인 기록은 환자 안전을 보호하고, 의료 오류를 줄이며, 팀 기반 치료를 촉진합니다. 또한, 보험 청구, 품질 관리 및 법적 증거에 있어 신뢰할 수 있는 문서를 제공합니다. 이는 간호사의 비판적 사고, 의사소통 및 전문적 책임감을 기르는 데 도움이 됩니다. 여러분의 학습은 이러한 실무 역량을 강화하여 환자 치료의 질을 향상시킬 것입니다! 계속 힘내세요!

## 임상 시나리오

간호사 A씨는 당뇨병 환자 B씨의 혈당을 측정한 후, "환자가 평소보다 피곤해 보임"이라고 주관적으로 기록하는 대신, "오후 2시 혈당 180 mg/dL, 활력 징후 정상, 환자가 '오늘 몸이 무겁다'고 말함"이라고 객관적으로 기록합니다. 이후 의사는 이 기록을 바탕으로 치료를 조정합니다.

## 핵심 개념

- **객관적 기록** — 주관적인 해석 없이 관찰, 측정 또는 검증할 수 있는 사실과 데이터를 문서화하는 것을 의미하며, 간호 기록의 정확성과 신뢰성을 보장합니다.
- **SOAP 기록** — 주관적 데이터, 객관적 데이터, 평가 및 계획으로 구성된 체계적인 문서화 형식으로, 포괄적이고 조직된 환자 정보를 제공합니다.
- **의료 문서화** — 환자 치료, 평가, 계획 및 결과에 관한 모든 정보를 기록하고 유지하는 과정으로, 법적, 임상 및 행정적 목적으로 사용됩니다.
- **비밀 유지** — 환자의 개인 및 건강 정보를 무단 공개로부터 보호하는 윤리적 및 법적 의무로, 신뢰 관계 유지에 필수적입니다.
- **간호 과정** — 평가, 진단, 계획, 수행 및 평가의 단계를 통해 체계적인 환자 치료를 제공하는 프레임워크로, 기록은 이 과정의 핵심 부분입니다.

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