# 뇌출혈 환자의 두개내압 상승 징후는?

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> subject: 보훈병원 필기 모의고사 4회

## 문제

뇌출혈 환자의 두개내압 상승 징후는?

## 보기

1. 저체온
2. 빈맥과 저혈압
3. 쿠싱 반응: 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡 **✔ 정답**
4. 빈호흡과 빈맥

**정답: 3**

## 해설

두개내압 상승 시 뇌간이 압박되어 고혈압, 서맥, 불규칙한 호흡 양상을 보이는 쿠싱 반응이 나타나며 즉각적 치료가 필요합니다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 두개내압 상승(Increased Intracranial Pressure, IICP)의 가장 특징적인 임상 징후인 쿠싱 반사(Cushing reflex)를 묻고 있어요. 뇌출혈(Cerebral hemorrhage)과 같은 두개내 공간 점유 병소가 생기면 두개내압이 상승하고, 이를 보상하기 위한 신체의 마지막 생리적 반응이 바로 쿠싱 반응입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

두개내압(ICP)은 두개골 내 뇌 조직(80%), 혈액(10%), 뇌척수액(CSF, 10%)의 총 부피에 의해 결정됩니다. 뇌출혈로 인해 혈액이라는 새로운 용적이 추가되면, 두개내 공간이 좁아져 압력이 올라가게 됩니다. 이를 먼로-켈리 원칙(Monro-Kellie doctrine)이라고 해요. 초기에는 뇌척수액을 척수강으로 이동시키거나 정맥혈을 감소시켜 보상하지만, 보상 기전이 한계에 도달하면 급격한 압력 상승이 발생하며 뇌간(Brainstem)을 압박하게 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! ③번 **쿠싱 반응: 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡**이 정답입니다.

뇌간의 연수(Medulla oblongata)에 위치한 혈관운동중추(Vasomotor center)와 호흡중추(Respiratory center)가 압박되고 허혈 상태에 빠지면 교감신경계가 극도로 활성화됩니다. 이로 인해 말초 혈관이 수축하면서 전신 고혈압(Systemic hypertension)이 나타나고, 압수용체 반사(Baroreceptor reflex)의 결과로 반사성 서맥(Reflex bradycardia)이 발생합니다. 호흡 중추의 압박으로 인해 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes respiration)과 같은 불규칙한 호흡 패턴이 나타나며, 이 세 가지 징후가 함께 나타나는 것을 쿠싱 삼징(Cushing's triad)이라고 합니다. 이는 뇌탈출(Brain herniation)이 임박했음을 알리는 매우 위험한 신호이므로 즉각적인 중재가 필요해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① **저체온**: 혼동 주의! 두개내압이 상승하면 시상하부의 체온조절중추가 영향을 받아 오히려 고체온(Hyperthermia)이 나타나는 경우가 더 흔해요. 신경성 고체온(Neurogenic hyperthermia)이라고 합니다.

② **빈맥과 저혈압**: 이는 혼동 주의! 두개내압 상승 초기나 말기 보상 부전 단계가 아니라, 쇼크(Shock)나 출혈성 빈혈 등 순환 혈액량이 부족한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)의 전형적인 증상입니다. 두개내압 상승 시에는 교감신경계가 활성화되어 반대로 서맥이 나타납니다.

④ **빈호흡과 빈맥**: 혼동 주의! 이는 두개내압 상승 초기(Initial stage)에 잠깐 나타날 수 있는 비특이적 반응입니다. 하지만 압력이 더 상승하여 뇌간을 압박하는 결정적 시기에는 쿠싱 반응으로 인해 서맥과 불규칙 호흡이 나타나므로, 후기 징후를 묻는 이 문제의 답으로 적절하지 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

개념 정리

| 용어 | 정의 | 임상적 의의 |
| --- | --- | --- |
| 쿠싱 삼징(Cushing's triad) | 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡의 3대 징후 | 두개내압 상승의 말기 징후, 뇌간 압박 임박 신호 |
| 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokes) | 얕은 호흡에서 점차 깊어졌다가 무호흡이 반복되는 양상 | 뇌간 압박 시 나타나는 대표적 호흡 패턴 |
| 먼로-켈리 원칙(Monro-Kellie) | 두개내 공간은 폐쇄되어 있어 한 구성 요소가 증가하면 다른 구성 요소가 감소해야 압력이 유지됨 | 두개내압 상승의 병태생리적 기초 |

병태생리 포인트

뇌출혈 발생 → 혈종(Hematoma) 형성 → 두개내 용적 증가 → 먼로-켈리 보상 기전 작동(CSF, 정맥혈 감소) → 보상 한계 초과 → 급격한 두개내압 상승 → 뇌간 압박(연수 손상) → 교감신경 극도 활성화 → 말초 혈관 수축으로 전신 고혈압 발생 → 압수용체 반사로 인한 서맥 유발 → 호흡중추 손상으로 불규칙 호흡 → 쿠싱 반응(Cushing response) 발현

국시 빈출 포인트

두개내압 상승 문제에서는 활력징후의 변화를 단계별로 구분하는 것이 매우 중요해요. 초기에는 빈맥, 빈호흡, 혈압 유지되다가, 점차 서맥, 고혈압, 불규칙 호흡(쿠싱 반응)으로 진행된다는 흐름을 반드시 암기해야 합니다. 특히 '두개내압 상승 = 서맥 + 고혈압'은 국시에 거의 매년 출제되는 공식과 같아요.

암기 팁

쿠싱 반응을 기억하는 방법: "압(ICP)이 올라가니 **압(고혈압)**이 오르고, 맥(서맥)이 느려지고, 숨(불규칙 호흡)이 이상해진다!"라고 연상해 보세요. 또는 '고(혈압)-서(맥)-불(규칙 호흡)' 이니셜을 이용해도 좋습니다.

기출 변형 주의!

사례형 문제로 자주 출제됩니다. "뇌출혈 환자가 갑자기 혈압이 190/100mmHg로 상승하고 맥박이 50회/분으로 떨어졌다. 간호사의 우선 중재는?"과 같은 문제에서 쿠싱 반응을 인지하지 못하고 단순 고혈압으로 오인하여 항고혈압제 투여를 선택하면 오답이 됩니다. 이 상황은 뇌 관류압(CPP)을 유지하기 위한 보상 기전이므로, 가장 먼저 의사에게 보고하고 두개내압을 낮추는 중재(두부 상승, 만니톨 투여 등)를 준비해야 합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

응급실로 65세 남성 환자가 의식 저하를 주소로 내원했습니다. 보호자에 따르면 아침에 화장실에서 쓰러진 채 발견되었으며, 과거력상 고혈압이 있었으나 약을 잘 복용하지 않았다고 합니다. 신경학적 사정 결과, 오른쪽 동공이 확대되어 있고 빛 반사가 느리며, 왼쪽 팔다리에 힘이 빠져 있습니다. 활력징후 측정 결과, 혈압 185/50mmHg, 맥박 48회/분, 호흡 10~24회/분으로 불규칙하며, 체온은 38.1℃입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

핵심! 지금 이 환자에게서 보이는 것은 전형적인 쿠싱 반응입니다. 즉시 다음과 같이 대처해야 합니다.

1. **사정 및 보고(Assessment & Report)**: 뇌출혈로 인한 두개내압 상승과 임박한 뇌탈출을 강력히 의심하고, 즉시 담당 의사에게 "환자에게서 쿠싱 삼징(고혈압, 서맥, 불규칙 호흡)이 관찰되고 동공 확대가 진행 중입니다"라고 명확히 보고합니다.

2. **기도 및 호흡 관리(Airway & Breathing)**: 의식 수준이 떨어져 있고 호흡이 불규칙하므로, 기도 유지가 최우선입니다. 필요시 기관내 삽관(Endotracheal intubation)을 준비하고, 과호흡(Hyperventilation)을 통해 동맥혈 이산화탄소 분압(PaCO2)을 30-35mmHg로 낮추어 뇌혈관을 수축시키는 치료가 시작될 수 있어요.

3. **체위 및 환경 관리(Positioning)**: 환자의 침상 머리 부분을 30도 정도 상승시켜 정맥 환류를 촉진하고 두개내압을 낮춥니다. 단, 목을 과도하게 굽히거나 젖히면 경정맥이 압박되어 오히려 두개내압이 상승할 수 있으므로 중립 자세를 유지하는 것이 중요해요.

4. **약물 요법 준비(Medication)**: 삼투성 이뇨제인 만니톨(Mannitol) 투여를 준비합니다. 급성기에는 두개내압을 신속히 낮추기 위해 고농도로 정맥 주입하며, 소변량과 혈청 삼투압, 전해질 수치를 지속적으로 모니터링해야 합니다.

5. **활력징후 및 신경학적 사정 모니터링(Monitoring)**: 글래스고우 혼수척도(GCS, Glasgow Coma Scale)와 동공 크기/반응, 운동 기능을 15분~30분 간격으로 지속 사정하여 환자 상태 변화를 추적합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

쿠싱 반응이 나타나는 환자에게 절대 해서는 안 되는 것은 혈압을 맹목적으로 낮추기 위해 항고혈압제를 함부로 투여하는 것입니다. 이 시기의 고혈압은 뇌로 가는 혈류, 즉 뇌 관류압(CPP, Cerebral Perfusion Pressure)을 유지하기 위한 신체의 마지막 방어 기전입니다. 성급히 혈압을 낮추면 뇌 관류압이 급격히 저하되어 뇌허혈이 악화되고 회복 불가능한 뇌 손상으로 이어질 수 있어요. 혈압 조절은 반드시 의사의 지시 하에 두개내압을 모니터링하면서 서서히 진행해야 합니다.

간호 프로토콜

뇌출혈 환자의 쿠싱 반응 관찰 시 간호 프로토콜

| 단계 | 중재 내용 | 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 1. 사정 | 의식 수준(GCS), 동공 반응, 활력징후(특히 혈압/맥박/호흡 패턴), 사지 운동 능력 사정 | 한쪽 동공 확대 및 고정: 같은 쪽 경막하 출혈 의심, 즉시 보고 |
| 2. 기도 관리 | 기침/구역 반사 소실 시 기관내 삽관 준비, 과호흡 요법 보조 | 과호흡은 24시간 이상 지속 시 뇌허혈 위험 |
| 3. 약물 투여 | 만니톨(Mannitol) 0.25~1g/kg 정맥 주사, 고장성 식염수(3% NaCl) 준비 | 만니톨 결정 생성 방지를 위해 필터 사용, 소변량 0.5mL/kg/hr 이상 유지 |
| 4. 체위 관리 | 침상 머리 30도 상승, 경추 중립 유지 | 머리 위치 변경 시 목 압박 없는지 확인 |

선배 간호사의 한마디

"쿠싱 반응은 환자가 우리에게 보내는 마지막 구조 신호와 같아요. 맥박이 느려지고 혈압이 비정상적으로 높아지는 것을 단순한 바이탈 변화로 넘기지 말고, 반드시 신경학적 응급 상황임을 인지해야 합니다. 국시에서도 이 활력징후 패턴을 보여주고 '간호사가 가장 먼저 할 일은?'이라고 묻는 문제가 정말 자주 나와요. 당황하지 말고 가장 먼저 '환자 상태의 심각성을 인지하고 즉시 의사에게 알리는 것'이 정답이라는 점, 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **두개내압(ICP, Intracranial Pressure)** — 두개골 내 뇌 조직, 혈액, 뇌척수액의 총 용적에 의해 결정되는 압력. 정상 성인은 5~15mmHg.
- **쿠싱 반사(Cushing reflex)** — 두개내압 상승 시 뇌간 압박으로 인해 나타나는 생리적 반응. 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡의 삼징을 보임.
- **뇌 관류압(CPP, Cerebral Perfusion Pressure)** — 뇌로 혈액이 흐르도록 하는 압력. 평균 동맥압(MAP)에서 두개내압(ICP)을 빼서 계산하며, 70~90mmHg가 정상.
- **만니톨** — 삼투성 이뇨제. 혈관 내로 주입 시 혈장 삼투압을 높여 뇌 조직의 수분을 혈관 쪽으로 이동시켜 두개내압을 신속히 낮춤.
- **글래스고우 혼수척도(GCS, Glasgow Coma Scale)** — 눈 뜨기, 언어 반응, 운동 반응을 평가하는 신경학적 사정 도구. 최저 3점(심한 혼수), 최고 15점(완전 각성). 8점 미만 시 기도 유지가 필요한 중증 손상.

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