# 대형 화재 사고에서 생존한 30세 대상자가 사건 이후 3개월 이상 극심한 불안과 불면증을 호소하고 있다. 이 대상자에게서 관찰될 수 있는 질환의 핵심 진단 기준에 부합하는 대표적인 임상 증상은?

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> subject: 보훈병원 필기 모의고사 2회

## 문제

대형 화재 사고에서 생존한 30세 대상자가 사건 이후 3개월 이상 극심한 불안과 불면증을 호소하고 있다. 이 대상자에게서 관찰될 수 있는 질환의 핵심 진단 기준에 부합하는 대표적인 임상 증상은?

## 보기

1. 심리적 방어 기전의 일환으로 외상 사건을 완전히 망각하고 정서적 평온 상태를 유지한다.
2. 고통스러운 재경험 증상을 차단하기 위해 외상과 관련된 장소나 상황을 의도적으로 회피한다. **✔ 정답**
3. 극심한 불안을 은폐하기 위한 반동 형성으로 항상 기분이 들떠 있고 쾌활한 모습을 보인다.
4. 만성 스트레스에 대한 신체적 보상 반응으로 일일 수면 요구량과 식욕이 과도하게 증가한다.

**정답: 2**

## 해설

PTSD에서는 외상 사건을 재경험하고, 그와 연관된 자극을 회피하려는 행동이 나타난다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 외상 후 스트레스 장애(PTSD, Post-Traumatic Stress Disorder)의 핵심 진단 기준을 이해하고, 다른 심리적 방어 기전이나 정신질환 증상과 감별할 수 있는지를 평가하는 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
대형 화재라는 외상성 사건(Traumatic event)에 노출된 후 3개월 이상 극심한 불안과 불면증이 지속되는 사례는 외상 후 스트레스 장애(PTSD)의 전형적인 임상 양상이에요. PTSD 진단의 핵심 축은 핵심! ① 외상 사건의 재경험(Re-experiencing), ② 회피(Avoidance), ③ 인지와 기분의 부정적 변화, ④ 과각성(Hyperarousal) 증상의 4가지 클러스터로 구성됩니다. 이 중 '회피' 증상은 고통스러운 기억을 떠올리게 하는 자극을 지속적으로 피하려는 행동을 말해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
②번 '고통스러운 재경험 증상을 차단하기 위해 외상과 관련된 장소나 상황을 의도적으로 회피한다'는 PTSD의 회피 증상(Avoidance symptoms)을 정확히 설명하고 있어요. 환자는 외상 사건을 떠올리게 하는 생각, 감정, 사람, 장소, 대화 등을 적극적으로 피하려는 노력을 보입니다. 이는 고통스러운 재경험으로부터 자신을 보호하려는 부적응적 대처 기전(Maladaptive coping mechanism)이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! '외상 사건을 완전히 망각한다'는 것은 PTSD의 해리성 기억상실(Dissociative amnesia) 아형에서 가능하지만, 이는 '정서적 평온 상태 유지'와 직접 연결되지 않으며, PTSD의 가장 핵심적인 보편적 진단 기준은 아닙니다. 오히려 외상을 지속적으로 재경험하는 것이 주 증상이에요.
③번: '항상 들떠 있고 쾌활한 모습'은 조증 삽화(Manic episode)의 특징일 수 있으나, PTSD의 불안을 은폐하기 위한 반동 형성(Reaction formation)의 전형적 모습으로 보기는 어려워요. PTSD 환자는 주로 위축되거나 과각성 상태를 보입니다.
④번: 혼동 주의! 만성 스트레스는 오히려 불면증(Insomnia)과 식욕 저하를 유발하는 경우가 훨씬 흔해요. 수면 요구량과 식욕의 과도한 증가는 우울증의 비전형적 양상(Atypical depression)에서 나타날 수 있지만, PTSD의 신체적 보상 반응의 주된 모습은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
PTSD는 급성 스트레스 장애(Acute Stress Disorder)와 증상은 유사하지만, 증상 지속 기간이 1개월 이상일 때 PTSD로 진단해요. 간호사는 외상 생존자에게서 나타나는 회피 행동이 단순한 '소심함'이 아닌, 질환의 핵심 증상임을 이해하고 비판단적인 태도로 접근하는 것이 중요합니다.

개념 정리
PTSD의 4대 핵심 증상 클러스터
1. **재경험**: 침투적 기억, 악몽, 해리성 반응(플래시백)
2. **회피**: 외상 관련 자극에 대한 지속적 회피 (사고, 감정, 장소, 사람)
3. **인지/기분의 부정적 변화**: 외상의 주요 측면에 대한 기억상실, 세상에 대한 부정적 신념, 왜곡된 죄책감, 지속적 공포/분노, 주요 활동에 대한 흥미 감소
4. **과각성**: 과도한 경계, 깜짝 놀람 반응, 집중 곤란, 수면 장애, 과민한 분노 표출

한눈에 비교!

| 구분 | 회피 (Avoidance) | 해리성 기억상실 (Dissociative Amnesia) |
| --- | --- | --- |
| 핵심 기전 | 고통 유발 자극을 능동적으로 피하려는 행동적/인지적 노력 | 충격적인 정보를 의식에서 분리시키는 무의식적 방어 |
| 임상 양상 | 특정 장소나 대화 주제를 피함 | 사건 자체를 기억하지 못함 |
| PTSD 진단 기준 | 필수 진단 클러스터 중 하나 | 해리성 아형에서 주로 나타나는 동반 증상 |

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 PTSD 환자의 간호 중재를 우선순위에 따라 묻는 문제가 자주 출제돼요. 특히 **안전(자해/타해 위험 사정)**과 **치료적 의사소통(비판단적 경청)**이 최우선 간호라는 점을 기억하세요.

기출 변형 주의!
"PTSD 환자에게 가장 효과적인 비약물적 치료는 무엇인가?" 또는 "PTSD 환자가 면담 중 외상 경험을 이야기할 때 간호사의 가장 적절한 반응은?"과 같은 형태로 변형될 수 있어요. 지지적 태도와 안전 환경 조성이 정답의 핵심입니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드

**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
응급실로 내원한 30세 여성 환자가 3개월 전 발생한 대형 교통사고 이후 운전대만 잡아도 심장이 두근거리고 숨이 막힌다고 호소합니다. 최근에는 차량이 많은 도로 근처도 가지 못해 직장까지 우회해서 다니고 있습니다. 환자는 "왜 이렇게 겁쟁이가 되었는지 모르겠다"며 눈물을 보이고 있어요.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정 (Assessment)**: 핵심! 외상 사건의 재경험 증상(악몽, 플래시백), 회피 행동, 과각성 상태(수면 양상, 놀람 반응)를 구조화된 면담 도구를 사용해 사정합니다. 자살 또는 자해 위험성도 반드시 평가해야 해요.
2. **우선순위 설정 (Priority)**: 환자의 생리적·심리적 안전 확보가 최우선이에요. 지금은 안전한 장소에 있음을 알리고, 강제로 회피 상황에 노출시키지 않습니다.
3. **간호 수행 (Implementation)**: 치료적 의사소통(Therapeutic communication)을 통해 환자의 감정을 비판단적으로 수용하고 공감합니다. "겁쟁이가 된 것이 아니라, 매우 힘든 경험을 하셨기 때문에 나타나는 자연스러운 반응입니다"라고 정상화(Normalizing)해주는 것이 도움이 돼요.
4. **평가 (Evaluation)**: 환자가 자신의 증상을 병적인 것으로 인식하고, 치료의 필요성을 수용하는지 확인합니다.

선배 간호사의 한마디
"PTSD 환자들은 '왜 이제 와서 이러지?'라는 자책감에 시달리는 경우가 많아요. 간호사가 '이것은 의지의 문제가 아니라 질환의 증상이며, 충분히 도움을 받을 수 있다'는 메시지를 전달하는 것 자체가 큰 치유의 시작이 됩니다. 국시 공부할 때도, 증상과 진단 기준을 암기하는 것을 넘어서 그 환자의 마음을 이해하려는 연습을 해보세요."

## 핵심 개념

- **외상 후 스트레스 장애** — 충격적인 외상 사건을 경험한 후 나타나는 불안 장애로, 재경험, 회피, 인지/기분의 부정적 변화, 과각성 증상이 1개월 이상 지속됩니다.
- **회피 증상(Avoidance symptoms)** — 외상과 관련된 고통스러운 기억, 생각, 감정 또는 이를 떠올리게 하는 외부 자극(장소, 사람, 대화 등)을 지속적으로 피하려는 행동적·인지적 노력입니다.
- **과각성** — 교감신경계가 과도하게 활성화된 상태로, 과도한 경계, 깜짝 놀람, 집중 곤란, 수면 장애, 과민한 분노 표출 등이 나타납니다.
- **반동 형성(Reaction formation)** — 무의식적 방어 기제의 하나로, 용납할 수 없는 충동이나 감정을 정반대의 과장된 행동이나 감정으로 표현하여 억압하는 것을 말합니다.
- **치료적 의사소통(Therapeutic communication)** — 환자의 생각과 감정을 비판 없이 수용하고 공감하는 간호사의 대인관계 기술로, 신뢰 관계(라포) 형성과 환자의 감정 표현을 촉진합니다.

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