# 노인이 낙상 후 병원에 내원했을 때 간호사가 가장 먼저 해야 할 행동은 무엇인가?

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> subject: 보훈병원 필기 모의고사 2회

## 문제

노인이 낙상 후 병원에 내원했을 때 간호사가 가장 먼저 해야 할 행동은 무엇인가?

## 보기

1. 낙상 원인을 자세히 추궁한다
2. 바로 일으켜 보행 가능 여부를 확인한다
3. 의식 수준과 손상 부위를 먼저 사정한다 **✔ 정답**
4. 낙상을 예방하지 못한 점을 질책한다

**정답: 3**

## 해설

낙상 후에는 머리 외상, 골절 등 손상 여부와 의식 수준을 우선적으로 사정해야 한다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 노인 환자의 낙상 사고 발생 시 **간호 우선순위 결정**을 묻고 있어요. 간호사는 어떤 응급 상황에서든 일차 사정(Primary Assessment)을 통해 생명을 위협하는 문제를 먼저 파악해야 합니다. 특히 노인은 작은 충격에도 경막하 출혈(Subdural hematoma)이나 대퇴골 경부 골절(Femoral neck fracture) 같은 심각한 손상이 발생할 수 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 낙상 후 간호의 최우선 순위는 핵심! 의식수준(LOC, Level of Consciousness)과 활력징후(Vital Signs)를 포함한 신체 손상 여부를 사정하는 것입니다. 이는 간호과정(Nursing Process)의 첫 단계인 '사정(Assessment)'에 해당하며, 이후 적절한 간호 진단과 중재를 계획할 수 있는 근거가 돼요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 노인의 낙상은 두부 손상이나 척추 손상과 같은 치명적인 결과로 이어질 수 있어요. 따라서 간호사는 환자를 함부로 움직이지 않은 상태에서 먼저 의식수준(LOC)이 명료한지, 동공 반응은 어떤지, 어디를 다쳤는지(기형, 출혈, 멍) 등을 신속하고 정확하게 사정하는 것이 가장 중요합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 혼동 주의! 1번 선택지는 사고 원인 파악도 중요하지만, 당장의 생명과 신체 손상 여부를 확인하는 것이 더 급선무이므로 우선순위가 낮아요. 2번 선택지는 척추 손상이 있는 환자를 함부로 일으켰다가 2차 손상을 유발할 수 있는 매우 위험한 행동이에요. 4번 선택지는 환자를 정서적으로 위축시키고 치료적 관계(Therapeutic relationship)를 해치는 행위로, 간호사로서 절대 해서는 안 되는 일입니다.

개념 정리

| 구분 | 주요 사정 항목 | 내용 및 방법 |
| --- | --- | --- |
| 일차 사정 (Primary) | 의식수준(LOC) | 기면(Drowsy), 혼미(Stupor), 혼수(Coma) 등 의식 상태 사정 (GCS 척도 활용) |
|  | 활력징후(V/S) | 특히 혈압과 맥박의 변화는 내부 출혈을 시사할 수 있음 |
|  | 신체 손상 | 머리, 목, 척추, 골반, 사지의 변형, 압통, 출혈, 멍 관찰 (시진, 촉진 순서로 진행) |
| 이차 사정 (Secondary) | 과거력 및 상황 | 낙상 전 어지럼증 유무, 낙상의 원인, 과거 질환력 (심장질환, 당뇨 등) 청취 |

한눈에 비교!
혼동 주의! **의식수준(LOC) 사정 vs 인지기능(Cognition) 사정**: 의식수준은 각성(Arousal) 상태를 보는 것으로, 외상 직후 두부 손상 여부를 빠르게 파악하는 지표예요. 반면, 인지기능은 기억력, 지남력(Orientation) 등 고차원적 뇌 기능을 평가하는 것으로 추후 재활 단계에서 더 중요하게 사정해요.

병태생리 포인트
노인은 뇌 조직이 위축되어 있어 외상 시 뇌와 경막 사이 공간이 넓어 경막하 출혈(Subdural hematoma)이 더 쉽게 발생할 수 있어요. 증상이 수주 후에 천천히 나타나는 경우도 있어 '만성 경막하 출혈'로 발견될 수 있으므로, 낙상 직후 의식 수준 변화에 대한 지속적인 감시가 중요해요.

암기 팁
낙상 사고 대처 원칙 **"보고-만지지-말고-물어봐"**를 기억하세요. (1) 먼저 말 걸어 의식 확인하고, (2) 외상 부위 함부로 만지거나 옮기지 말고, (3) 활력징후 측정하고, (4) 환자와 보호자에게 상황을 질문하는 순서예요.

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 응급 상황 시 간호 우선순위 결정 문제가 매우 빈번하게 출제돼요. 호흡(Respiration) > 순환(Circulation) > 신경(Neurology) 순서의 생명 유지 우선순위와, ABC (Airway, Breathing, Circulation) 원칙을 항상 염두에 두고 문제를 풀어야 해요.

기출 변형 주의!
"낙상 후 의식은 명료하나 '목이 아프다'고 호소하는 환자에게 가장 먼저 해야 할 간호는?"과 같은 형태로 출제되어, **척추 손상 의심 시 경추 고정(C-spine immobilization)**의 중요성을 묻는 문제로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 82세 여성 환자분이 요양병원 침상에서 바닥으로 떨어졌다는 보고를 받고 달려갔어요. 환자분은 바닥에 누워 "어질어질하고 왼쪽 다리가 아파요"라고 말씀하시네요. 이런 상황에서 여러분은 어떻게 하실 건가요?

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 핵심! 가장 먼저 환자에게 다가가 이름을 부르며 의식수준(LOC)을 확인합니다. "OOO 어르신, 제 말 들리세요?"와 같이 의사소통을 시도하며 동공 크기와 빛 반사를 사정해요. 그다음 맥박, 혈압 등 활력징후(Vital Signs)를 측정하고, 외형상 보이는 출혈이나 팔·다리의 기형이 있는지 시진합니다. 척추 손상 가능성을 염두에 두고 목이나 허리를 무리하게 돌리지 않도록 주의하며 사정해요.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 의식 저하나 비정상적인 활력징후(수축기 혈압 90mmHg 이하, 심박수 50회 미만 또는 120회 이상)가 관찰되면 즉시 응급 상황으로 간주하고 의사에게 보고합니다.
3. **간호 수행(Implementation)**: 의사 지시에 따라 경추 보호대 적용, 정맥주사(IV) 라인 확보, 산소 투여, 필요한 검사(CT, X-ray)를 준비하고 환자를 이송합니다. 환자에게 "지금 선생님 오셔서 진료 보실 거예요. 제가 옆에 있을 테니 안심하세요."라고 설명하여 불안을 감소시켜 줍니다.
4. **평가(Evaluation)**: 응급 처치 후에도 의식수준, 활력징후, 통증 양상이 어떻게 변화하는지 지속적으로 모니터링하고 기록합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 핵심! **절대 환자를 함부로 일으켜서는 안 됩니다.** 골절이나 척수 손상이 있는 상태에서 무리하게 움직이면 신경 손상이 악화될 위험이 커요. 또한, 낙상 원인을 '추궁'하거나 '질책'하는 태도는 환자에게 모욕감과 불안감을 줄 뿐만 아니라, 환자가 증상을 축소하거나 숨기게 만들어 정확한 사정을 방해하므로 절대 금물입니다.

간호 프로토콜
낙상 발생 시 대응 절차 (기본 프로토콜):
(1) 현장 확인 및 환자 상태 일차 사정 (의식, 호흡, 맥박, 대량 출혈 유무)
(2) 의심 손상 부위 고정 (특히 경추)
(3) 활력징후 측정 및 의사 보고
(4) 추후 낙상 사고 보고서(Incident Report) 작성

선배 간호사의 한마디
"예비 간호사님들, 낙상은 노인 환자에게 정말 흔하지만, 자칫하면 생명을 위협할 수 있는 중대한 사건이에요. 당황스럽겠지만, 깊게 숨 한 번 들이쉬고 배운 대로 '사정'부터 차근차근 해나가는 거예요. 병태생리를 이해하는 머리, 환자를 향한 따뜻한 마음, 그리고 침착함을 갖춘다면 어떤 응급 상황에서도 훌륭한 간호사가 될 수 있을 거예요. 국시 준비도 파이팅입니다!"

## 핵심 개념

- **의식수준(LOC, Level of Consciousness)** — 환자의 각성(Arousal) 정도와 자극에 대한 반응 수준을 나타내는 지표. 기면, 혼미, 혼수 등으로 구분하며 신경계 사정의 가장 기본적인 항목
- **경막하 출혈(Subdural hematoma)** — 경막과 지주막 사이 공간에 출혈이 발생하는 것. 노인은 뇌 위축으로 인해 이 공간이 넓어 외상 후 자주 발생하며, 만성적으로 천천히 진행되는 경우가 많아 주의가 필요
- **활력징후(Vital Signs)** — 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 것으로, 대상자의 기본적인 건강 상태와 생명 유지 기능을 평가하는 핵심 요소
- **일차 사정(Primary Assessment)** — 생명을 직접적으로 위협하는 문제를 신속히 파악하고 중재하기 위한 사정. 기도(A), 호흡(B), 순환(C) 순서로 진행
- **치료적 관계(Therapeutic relationship)** — 간호사와 환자 간의 상호 신뢰를 바탕으로 환자의 건강 회복을 목표로 하는 관계. 공감, 경청, 존중 등의 태도가 필수적

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