# 심장판막질환에서 왼심실방실판막 협착의 주요 원인은 무엇인가?

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> subject: 병리학 각론

## 문제

심장판막질환에서 왼심실방실판막 협착의 주요 원인은 무엇인가?

## 보기

1. 세균 감염
2. 저혈압
3. 고지혈증
4. 류마티스열 후유증 **✔ 정답**
5. 선천성 무형성

**정답: 4**

## 해설

왼심실방실판막 협착은 과거 류마티스열로 인한 만성적 판막 손상이 가장 흔한 원인이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 승모판 협착(Mitral Stenosis)의 **가장 흔한 원인**을 묻고 있어요. 승모판 협착은 좌심방과 좌심실 사이에 있는 승모판(Mitral valve)이 잘 열리지 않는 질환인데, 전 세계적으로 가장 주요한 원인은 바로 류마티스열(Rheumatic fever)의 후유증이에요.

**핵심 개념 분석**: 류마티스열은 A군 베타용혈성 연쇄상구균(Group A β-hemolytic Streptococcus) 감염 후 발생하는 자가면역 반응이에요. 우리 몸의 면역 체계가 세균과 싸우기 위해 만든 항체가, 구조가 유사한 심장의 판막 조직을 공격하는 분자 유사성(Molecular mimicry) 기전으로 손상을 일으켜요. 이 염증 과정이 반복되면 판막의 가장자리가 두꺼워지고, 판막엽 사이가 유착되어 입구가 좁아지는 협착(Stenosis)이 발생합니다.

**정답 근거**: 류마티스열은 심장의 네 판막 중 승모판을 가장 흔히 침범하며, 여성에게서 더 자주 나타나요. 류마티스성 심장 질환의 약 90%에서 승모판이 침범되고, 이 중 협착이 주된 병변이 됩니다.

**오답 분석**:
**① 세균 감염**: 혼동 주의! 세균 감염은 주로 감염성 심내막염(Infective Endocarditis)을 일으켜 승모판을 파괴하고 승모판 역류(Mitral Regurgitation)를 유발하는 주요 원인이지, 협착의 가장 흔한 원인은 아니에요.
**② 저혈압**: 저혈압 자체는 판막의 구조적 변화를 일으키지 않아요. 오히려 중증 승모판 협착으로 인해 좌심실로의 혈액 유입이 감소하면 심박출량이 줄어 저혈압이 결과로 나타날 수 있어요.
**③ 고지혈증**: 고지혈증은 주로 혈관 내 죽상경화증(Atherosclerosis)을 일으켜 관상동맥 질환이나 대동맥판 협착(Aortic Stenosis)의 위험인자로 작용해요. 승모판 협착의 주요 원인과는 거리가 멀어요.
**⑤ 선천성 무형성**: 판막 자체가 없는 극히 드문 기형을 의미할 수 있으나, 승모판 협착의 일반적인 원인은 아니에요. 선천성으로는 낙하산형 승모판(Parachute mitral valve) 같은 드문 기형이 협착을 유발할 수 있어요.

**연관 개념 정리**: 승모판 협착의 병태생리를 이해하려면 정상 승모판의 구조와 기능, 협착 시 나타나는 혈역학적 변화(좌심방 압력 증가 → 폐정맥압 증가 → 폐부종)를 함께 공부해야 해요. 류마티스열의 진단 기준인 존스 기준(Jones criteria)도 중요한 연관 개념이에요.

개념 정리

| 질환 | 주요 원인 | 병태생리 |
| --- | --- | --- |
| 승모판 협착 (Mitral Stenosis) | 류마티스열 (가장 흔함), 드물게 선천성 | 판막 유착으로 입구 좁아짐 → 좌심방 확장 및 폐울혈 |
| 승모판 역류 (Mitral Regurgitation) | 승모판 탈출증, 감염성 심내막염, 유두근 기능부전 | 판막 닫힘 불량 → 혈액 역류 → 좌심방 용적 과부하 |
| 대동맥판 협착 (Aortic Stenosis) | 퇴행성 석회화, 선천성 이첨판, 류마티스열 | 판막 경직으로 좁아짐 → 좌심실 압력 과부하 → 좌심실 비대 |

암기 팁
'**류**마티스열이 **승**리를 부르네'로 류마티스열-승모판 협착의 연결고리를 외워보세요! 승모판 협착의 삼대 증상은 '**호흡곤란, 객혈, 심계항진**'으로, 모두 좌심방과 폐의 압력 상승에서 비롯된다는 점을 떠올리면 병태생리가 쉽게 이해됩니다.

## 임상 시나리오

핵심 포인트
**실제 적용 의미**: 왼심실방실판막 협착이 류마티스열 후유증이라는 사실은 단순한 병력 청취의 중요성을 넘어서, 예방 가능한 질환이라는 점에서 큰 의미를 가져요. 연쇄상구균 인두염을 적절한 항생제로 치료하면 류마티스열을 예방하고, 결과적으로 왼심실방실판막 협착도 막을 수 있어요. 환자의 과거력에서 반복적인 편도염이나 성홍열 병력을 확인하는 것이 매우 중요합니다.

**판단 사고 흐름**: 증상(운동 시 호흡곤란, 기좌호흡, 심계항진)과 청진 소견(제1심음 항진, 개방음, 저음의 확장기 심잡음)을 인지한다 → 좌심방 부담 증가의 징후인지 해석한다 → 과거 류마티스열 병력과 심장초음파 소견을 종합하여 최종 판단하는 흐름이 필요해요.

**흔한 오류 및 주의사항**: 혼동 주의! 왼심실방실판막 협착과 심방중격결손(Atrial Septal Defect)을 청진 소견으로 혼동하지 않도록 주의해야 해요. 왼심실방실판막 협착은 심첨부에서 **저음의 확장기 심잡음(Diastolic rumbling murmur)**이 들리는 반면, 심방중격결손은 폐동맥판 청진 부위에서 수축기 심잡음과 함께 고정성 넓은 분열(Fixed wide splitting)의 제2심음이 특징이에요. 또한 증상이 서서히 진행하기 때문에 환자가 활동량을 무의식적으로 줄여 '증상이 없다'고 말할 수 있어, 자세한 병력 청취가 필요해요.

## 핵심 개념

- **왼심실방실판막 협착** — 좌심방과 좌심실 사이에 위치한 왼심실방실판막이 잘 열리지 않아 좌심실로의 혈액 유입이 방해받는 판막 질환이다.
- **류마티스열** — A군 베타용혈성 연쇄상구균 감염 후 발생하는 지연성 자가면역 반응으로, 주로 심장, 관절, 피부, 중추신경계를 침범한다.
- **분자 유사성** — 외부 병원체의 항원이 인체 조직의 항원과 유사하여, 병원체를 공격하는 면역 반응이 정상 조직까지 손상시키는 자가면역 기전이다.
- **감염성 심내막염** — 세균이나 진균 등의 미생물이 혈류를 통해 심장 내막이나 판막에 침범하여 염증을 일으키는 질환으로, 판막 역류의 주요 원인이다.
- **존스 기준** — 류마티스열을 진단하기 위한 기준으로, 주요 증상(심장염, 다발성 관절염, 무도병, 피부 결절, 윤상 홍반)과 부증상을 조합하여 평가한다.

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