# 위 사례 환자의 예측 가능한 질환은?

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> subject: 실기시험

## 문제

위 사례 환자의 예측 가능한 질환은?

## 보기

1. 안정협심증
2. 심근경색증
3. 변형협심증
4. 울혈심부전
5. 불안정협심증 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

******불안정협심증**
•심근경색증: 심장동맥 폐쇄로 인해 심근세포가 사멸하거나 심근조직이 괴사하는 질환
•변형협심증: 가슴 통증이 안정 시에도 지속되며, 일종의 급성 심장동맥 기능상실로 심한 죽상경화를 동반한다. 통증을 통제하는 것이 점차 어려워지며, 통증의 강도는 점점 강해진다.
•안정협심증: 협심증 중 가장 흔하며, 일정 기간(5~15분) 동안 발생했던 통증을 나타낼 때 사용된다. 심한 운동이나 스트레스 시 발생 하는 가슴 통증이 안정 시에는 없어지며, 대부분의 경우 심장동맥에 죽상경화증이 존재한다.
•불안정협심증: 심한 운동이나 스트레스 시 발생하는 가슴 통증이 안정 시에도 사라지지 않고(15분 이상 지속) 반복된다.
•울혈심부전: 심장이 혈액을 받아들이는 충만기능(이완기능)이나 펌프기능(수축기능)이 감소하여 신체조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못하는 질환군이다. 이로 인해 폐나 다른 조직에 혈액이 고이는 상태가 발생한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 협심증(Angina Pectoris)의 아형 분류를 묻고 있어요. 불안정협심증(Unstable Angina)은 기존 안정협심증(Stable Angina)과 달리 흉통의 양상이 변하거나, 안정 시에도 통증이 발생하며, 통증 지속 시간이 20분 이상으로 길어지고 니트로글리세린(Nitroglycerin)에 반응하지 않는 것이 핵심 특징입니다. 심근경색증(Myocardial Infarction)으로 이행될 위험이 매우 높은 급성 관상동맥 증후군(ACS, Acute Coronary Syndrome)에 해당하므로 즉각적인 의학적 처치가 필요한 응급 상황이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 관상동맥(Coronary Artery)의 죽상경화반(Atherosclerotic Plaque)이 파열되거나 침식되면서 혈소판이 응집되고 불완전한 혈전(Thrombus)이 형성되어 혈관이 부분적으로 폐쇄된 상태입니다. 심장 근육의 허혈(Ischemia)은 발생하지만, 아직 심근 괴사(Necrosis)까지는 진행되지 않은 상태를 말해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 불안정협심증의 가장 큰 감별점은 '안정 시에도 통증이 발생하고, 기존 안정협심증보다 통증 강도가 심해지며, 빈도가 증가하고, 약물에 잘 반응하지 않는' 점입니다. 특히 통증이 15~20분 이상 지속되면 불안정협심증을 강력히 의심해야 해요. 이는 비-ST분절 상승 심근경색증(NSTEMI, Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction)과 임상 양상이 유사하여 심장 효소 검사(Cardiac Enzyme Test)를 통한 감별이 필수적입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 안정협심증(Stable Angina): 혼동 주의! 운동이나 스트레스 같은 심근 산소 요구량 증가 시에 발생하며, 휴식이나 니트로글리세린 투여 시 수 분(5~15분) 이내에 증상이 완화됩니다. 증상의 패턴이 변하지 않고 안정적이라는 점에서 불안정협심증과 구별됩니다.

② 심근경색증(Myocardial Infarction): 혼동 주의! 관상동맥의 완전 폐쇄로 인해 심근 세포가 괴사된 상태입니다. 불안정협심증보다 훨씬 극심한 통증이 30분 이상 지속되고, 심장 효소(Troponin, CK-MB) 수치가 상승하는 결정적 차이가 있습니다.

③ 변형협심증(Variant Angina, Prinzmetal's Angina): 혼동 주의! 관상동맥의 연축(Spasm)에 의해 주로 안정 시(특히 새벽)에 흉통이 발생하지만, 죽상경화반 파열이나 혈전 형성과는 직접적인 관련이 없습니다. 칼슘 채널 차단제(Calcium Channel Blocker)에 잘 반응합니다.

④ 울혈심부전(Congestive Heart Failure): 심장의 펌프 기능 저하로 인해 폐울혈, 호흡곤란, 부종 등이 주 증상이며, 흉통보다는 혈역학적 기능 부전의 양상을 보입니다. 허혈성 심질환이 원인이 될 수는 있지만, 협심증의 분류에 직접 해당하지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 불안정협심증은 브론월드 분류(Braunwald Classification)에 따라 중증도와 임상 상황을 세분화하여 치료 전략을 수립합니다. 물리치료사는 심장 재활(Cardiac Rehabilitation) 시 불안정협심증을 절대 금기증(Absolute Contraindication)으로 인지하고 있어야 하며, 환자에게 운동 중 흉통, 호흡곤란, 어지러움 등의 이상 징후가 나타나면 즉시 중단하고 의료진에게 보고해야 합니다.

개념 정리
협심증의 감별 진단은 임상에서 매우 중요해요. 아래 표를 통해 한눈에 정리해볼게요.

| 구분 | 안정협심증 | 불안정협심증 | 변형협심증 | 심근경색증 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 유발 원인 | 운동, 스트레스 (산소 요구량 증가) | 죽상경화반 파열 및 혈전 | 관상동맥 연축 | 관상동맥 완전 폐쇄 |
| 통증 발생 | 주로 운동 시 | 운동 시 및 안정 시 | 주로 안정 시 (새벽) | 안정 시, 운동 시 관계없이 지속 |
| 지속 시간 | 5~15분 | 20분 이상 | 다양함 | 30분 이상 |
| 니트로글리세린 반응 | 잘 반응함 | 반응이 없거나 미미함 | 잘 반응함 | 반응 없음 |
| 심장 효소 | 정상 | 정상 또는 경미 상승 | 정상 | 상승 (Troponin 등) |

한눈에 비교!
혼동 주의! **급성 관상동맥 증후군(ACS)**의 스펙트럼을 이해하는 것이 중요합니다. **불안정협심증(UA)**, **비ST분절 상승 심근경색증(NSTEMI)**, **ST분절 상승 심근경색증(STEMI)**은 모두 ACS의 연속선상에 있으며, 감별의 핵심은 **1) 흉통 양상, 2) 심전도(EKG) 변화, 3) 심장 효소 상승 여부**입니다. 불안정협심증은 심전도에서 ST분절 상승이 없고 심장 효소도 정상인 반면, NSTEMI는 효소가 상승하며, STEMI는 ST분절 상승이 관찰됩니다.

암기 팁
협심증의 영문 앞글자와 특징을 연결해보세요.

**S**table Angina: **S**tress & **S**top (운동 시 발생, 휴식 시 멈춤)

**U**nstable Angina: **U**npredictable & **U**nrelieved (예측 불가, 약물로 완화 안 됨)

**V**ariant Angina: **V**asospasm (혈관 연축)

**I**nfarction (MI): **I**rreversible damage (비가역적 손상, 괴사)

국시 빈출 포인트
물리치료사 국가고시에서는 협심증의 종류를 구분하는 문제뿐만 아니라, **심장 재활에서의 운동 금기증**과 **운동 중단 징후**로도 자주 출제됩니다. 불안정협심증은 운동 부하 검사(GXT, Graded Exercise Test)의 절대 금기증이며, 심장 재활 운동 중 새로운 흉통 발생 시 즉시 중단해야 하는 중요한 안전 지표입니다. 각 협심증의 임상적 특징과 함께 물리치료사의 대처 방법까지 함께 숙지하세요.

## 임상 시나리오

임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "58세 남성 환자가 물리치료실에서 트레드밀 걷기 운동 중 갑자기 가슴이 조이는 듯한 통증을 호소하며, 식은땀을 흘리기 시작했습니다. 환자는 2년 전 안정협심증을 진단받았으나, 최근 1주일 사이 통증의 빈도가 잦아졌고 계단 한 층만 올라도 통증이 나타난다고 말했습니다. 오늘은 운동 강도가 매우 낮았음에도 불구하고 통증이 발생했습니다. 현재 통증 점수는 NRS 7/10이며, 혀 밑에 니트로글리세린을 투여했으나 10분이 지나도 통증이 완화되지 않고 있습니다."

**평가 및 중재 전략 (Assessment & Intervention)**: 이 환자는 안정협심증에서 불안정협심증(Unstable Angina)으로 이행한 전형적인 사례입니다. 핵심! 운동부하검사(GXT)가 금기인 상태임을 즉시 인지하고, 운동 중단 프로토콜(Exercise Termination Protocol)을 시행해야 합니다. 물리치료사는 다음과 같이 신속히 대응합니다.

1) 즉시 운동 중단 및 환자를 편안한 자세(반좌위 또는 좌위)로 안정시킵니다.

2) 활력징후(Vital Sign)를 측정합니다: 혈압, 심박수, 호흡수, 산소포화도(SpO2).

3) 흉통의 양상, 위치, 강도(NRS), 방사통 유무를 재평가합니다.

4) 응급 상황임을 인지하고 즉시 의사(Nurse Call) 또는 119에 연락합니다.

5) 심전도(EKG) 모니터링이 가능하면 부착하고, 자동제세동기(AED)를 옆에 준비합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 불안정협심증은 심장 재활 운동의 절대 금기증입니다. 물리치료사는 운동 전 반드시 환자의 최근 증상 변화를 확인해야 합니다. 협심증 환자의 운동 처방 시, 운동 강도는 반드시 심전도 모니터링 하에 결정된 목표 심박수(HRmax의 40~60%) 이하에서 시작하며, '통증이 유발되지 않는 범위'를 준수해야 합니다. 안정 시에도 통증이 발생한다면 그것은 명백한 위험 신호(Red Flag)입니다.

환자교육 프로토콜
안정협심증 환자를 대상으로 한 가정운동프로그램(HEP) 및 생활 교육:

- **운동 교육**: 운동 시작 전 5~10분간 준비운동, 운동 후 정리운동을 반드시 시행합니다. 갑작스러운 최대 노력의 활동은 피하고, 식후 1~2시간 이내의 운동은 피합니다.

- **자가 모니터링**: 운동 중 '가슴 통증, 어지러움, 심한 호흡곤란, 비정상적 피로감'이 느껴지면 즉시 운동을 중단하도록 교육합니다. 니트로글리세린을 항상 휴대하고, 통증 발생 시 즉시 사용 후 5분 이내에 완화되지 않으면 119에 연락하도록 지도합니다.

- **위험 요인 관리**: 금연, 저염식 및 저지방 식이, 체중 조절, 혈압 및 당뇨 관리의 중요성을 강조합니다.

선배 물리치료사의 한마디
"심장 재활을 담당하는 물리치료사는 단순한 운동 지도자를 넘어, 환자의 생명을 지키는 안전 관리자입니다! 불안정협심증과 같은 ACS 스펙트럼을 정확히 이해하고, 운동 전후 환자의 주관적 호소와 객관적 바이탈 사인(Vital Sign)의 작은 변화도 놓치지 않는 예리함을 길러야 해요. 물리치료사로서의 임상 추론(Clinical Reasoning) 능력과 빠른 응급 대처 능력이 국시 합격은 물론이고, 여러분을 훌륭한 전문가로 성장시킬 것입니다."

## 핵심 개념

- **불안정협심증** — 죽상경화반 파열로 인한 불완전 혈전이 관상동맥을 부분 폐쇄하여, 안정 시에도 흉통이 발생하고 심근경색으로 이행될 위험이 높은 급성 관상동맥 증후군.
- **급성 관상동맥 증후군** — 관상동맥 혈류의 급성 감소로 인해 발생하는 허혈성 심장 질환의 스펙트럼으로, 불안정협심증(UA), NSTEMI, STEMI를 포함함.
- **심장 효소 (Cardiac Enzyme)** — 심근 세포 손상 시 혈중으로 유출되는 효소로, 트로포닌(Troponin), CK-MB 등이 대표적이며 심근경색 진단의 핵심 지표임. 불안정협심증에서는 정상 또는 경미 상승.
- **죽상경화반 (Atherosclerotic Plaque)** — 동맥 내막에 콜레스테롤 등이 침착되어 형성된 병변. 파열 시 혈소판 응집과 혈전 형성을 촉발하여 급성 관상동맥 증후군의 주된 원인이 됨.
- **니트로글리세린** — 협심증 발작 시 혈관을 확장시켜 심장으로 가는 혈류를 증가시키고 심장 부담을 감소시키는 약물. 불안정협심증에서는 효과가 미미함.

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