# 46세 남성 환자가 물리치료실에 방문하였다. 환자는 호흡장애와 왼쪽 팔에서의 이완마비를 보였으나 무릎힘줄반사와 Babinski sign은 나타나지 않았다. 상기 환자의 증상으로 보아 의심되는 질환으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 물리치료 진단평가

## 문제

46세 남성 환자가 물리치료실에 방문하였다. 환자는 호흡장애와 왼쪽 팔에서의 이완마비를 보였으나 무릎힘줄반사와 Babinski sign은 나타나지 않았다. 상기 환자의 증상으로 보아 의심되는 질환으로 옳은 것은?

## 보기

1. 외상성 뇌손상
2. 뇌성마비(C.P)
3. 다발경화증(multiple sclerosis)
4. 진행숨뇌마비(progressive bulbar palsy)
5. 진행근위축증(progressive muscular atrophy) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

**하위운동신경세포 병변
**•마비: 이완마비
•근위축: 심한 위축
•DTR: 감소 또는 소실
•바뱅스키: 나타나지 않음
**하위운동신경세포 질병
**•Poliomyelitis
•Progressive muscular atrophy
•Amyotrophic lateral sclerosis
•Guillain–Barre syndrome

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **하위운동신경원(LMN, Lower Motor Neuron) 손상**의 전형적인 징후를 제시하고, 이를 유발하는 대표적인 신경계 질환을 감별하는 능력을 평가해요. 환자는 핵심! **이완마비(Flaccid Paralysis)**를 보이고, 무릎힘줄반사(Knee Jerk, DTR)가 나타나지 않으며, 병적 반사인 바빈스키 징후(Babinski Sign)가 음성입니다. 이 모든 소견은 상위운동신경원(UMN, Upper Motor Neuron)이 아닌 하위운동신경원의 손상을 가리키는 결정적 단서예요. 보기 중 진행근위축증(Progressive Muscular Atrophy, PMA)는 LMN만 선택적으로 침범하는 운동신경원질환(Motor Neuron Disease)이므로 정답입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 진행근위축증(PMA)는 **척수 앞뿔세포(Anterior Horn Cell)**의 퇴행성 변화로 인해 발생하는 LMN 질환이에요. 따라서 임상적으로 이완마비, 심한 근위축, 힘줄반사 감소/소실이 나타나고, UMN 손상의 지표인 경직(Spasticity)이나 바빈스키 징후는 관찰되지 않습니다. 호흡장애는 질환이 진행되어 호흡근이 침범되었을 때 나타날 수 있는 동반 증상입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 LMN 손상만 단독으로 나타내는 질환이 아니에요.
① 외상성 뇌손상(Traumatic Brain Injury, TBI): 뇌 실질의 손상은 UMN 병변을 초래합니다. 따라서 이완마비가 아닌 경직성 마비와 바빈스키 징후가 나타나는 것이 전형적입니다.
② 뇌성마비(Cerebral Palsy, CP): 발달 중인 뇌의 비진행성 병변으로, UMN 손상 증후군이 주를 이룹니다. 근육 경직과 비정상적인 반사 항진이 주 증상입니다.
③ 다발경화증(Multiple Sclerosis, MS): 중추신경계의 탈수초성 질환으로, UMN과 LMN의 징후가 혼합되어 나타날 수 있습니다. 힘줄반사 항진, 경직, 바빈스키 징후와 같은 UMN 소견이 흔하게 관찰됩니다.
④ 진행숨뇌마비(Progressive Bulbar Palsy, PBP): 숨뇌(Medulla)의 운동 신경핵이 손상되는 LMN 질환입니다. 연하곤란, 발성장애 등 연수 증상이 주를 이루며, 사지의 이완마비보다는 구마비(Bulbar Palsy) 증상이 먼저 두드러지게 나타납니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
운동신경원질환(MND)의 스펙트럼을 이해하는 것이 중요해요. 근위축가쪽경화증(ALS, Amyotrophic Lateral Sclerosis)는 UMN과 LMN 손상이 혼합되어 나타나는 가장 흔한 형태이며, PMA는 LMN만, 원발가쪽경화증(PLS, Primary Lateral Sclerosis)은 UMN만 침범하는 아형입니다.

개념 정리
**UMN 손상 vs LMN 손상 감별 포인트**

| 구분 | 상위운동신경원(UMN) | 하위운동신경원(LMN) |
| --- | --- | --- |
| 마비 유형 | 경직성 마비(Spastic Paralysis) | 이완성 마비(Flaccid Paralysis) |
| 근위축 | 거의 없음 (사용하지 않아서 발생) | 심하고 빠르게 진행 |
| 힘줄반사(DTR) | 항진(Hyperreflexia) | 감소 또는 소실(Hypo/Areflexia) |
| 바빈스키 징후 | 양성(+) | 음성(-) |
| 주요 병변 위치 | 대뇌겉질, 피질척수로 | 척수 앞뿔세포, 말초신경 |

한눈에 비교!
**LMN 질환 주요 비교**

| 질환 | 주요 침범 부위 | 특징적 증상 |
| --- | --- | --- |
| 진행근위축증(PMA) | 척수 앞뿔세포 | 사지 이완마비, 근위축, 섬유다발수축 |
| 진행숨뇌마비(PBP) | 숨뇌 운동신경핵 | 구음장애, 연하곤란, 혀 위축 |
| 근위축가쪽경화증(ALS) | 척수 앞뿔세포 + 피질척수로 | LMN + UMN 혼합 증상 |
| 길랭-바레 증후군(GBS) | 말초신경 수초 | 상행성 대칭 마비, 감각 이상 동반 |

국시 빈출 포인트
국가고시에서는 UMN과 LMN 손상의 감별 진단을 매우 중요하게 다뤄요. 특히 ALS, PMA, PLS와 같은 운동신경원질환의 아형별 손상 부위(UMN/LMN/Both)와 그에 따른 임상 증상(경직 vs 이완, 반사 항진 vs 감소, 바빈스키 유무)을 표로 정리하여 정확히 구분하는 것이 필수입니다.

기출 변형 주의!
단순히 질환명을 묻는 것에서 나아가, "ALS 환자에게서 나타날 수 있는 징후로 옳지 않은 것은?"이라는 형태로 UMN과 LMN 징후를 섞어서 물어보거나, PMA와 길랭-바레 증후군처럼 서로 다른 원인이지만 LMN 손상이라는 공통점을 가진 질환들을 변별하는 문제로 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
46세 남성 환자가 "왼쪽 팔에 힘이 빠지고 숨쉬기가 조금 불편하다"며 내원했어요. 이완성 마비와 호흡장애가 동반된 경우, 물리치료사는 반드시 **신경계 평가(Neurological Assessment)**를 통해 LMN과 UMN 손상의 징후를 감별해야 해요. 문제의 환자처럼 DTR 소실과 바빈스키 징후 음성이라면, 단순한 말초신경 문제인지 아니면 PMA와 같은 중추성 LMN 질환인지 확인하기 위해 의사에게 정밀 검사를 의뢰해야 합니다.

**평가 및 중재 전략 (Assessment & Intervention)**
- **객관적 평가(Objective)**: 도수근력검사(MMT)를 통해 근력을 평가하고, 수정 애쉬워스 척도(MAS)로 경직이 아닌 이완 상태임을 확인해요. 폐활량 측정(Vital Capacity)을 통해 호흡근 약화 정도를 정량화하고, 일상생활동작(ADL) 수행 능력을 평가합니다.
- **중재(Intervention)**: 핵심! 과도한 운동은 근육 피로와 손상을 악화시킬 수 있어요. 따라서 탈진 시점까지의 고강도 저항 운동은 금기입니다. 관절가동범위(ROM) 유지, 저강도 능동보조운동, 호흡근 강화 운동, 에너지 보존 기법(Energy Conservation) 교육에 중점을 둡니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
위험신호(Red Flag)! 호흡근 약화는 생명과 직결될 수 있습니다. 운동 중 호흡곤란, 청색증, 심박수 이상 징후가 보이면 즉시 중단해야 합니다. 질병의 진행 속도를 고려하여 정기적인 기능 재평가가 필수적입니다.

환자교육 프로토콜
환자와 보호자에게 **에너지 보존 기법**을 교육하는 것이 중요해요. 일상 활동을 분할하여 수행하고, 적절한 보조기구(예: 호흡 보조 장치) 사용을 안내하며, 낙상 예방을 위한 주거 환경 개선을 조언합니다.

선배 물리치료사의 한마디
"이완마비 환자를 보면 단순히 힘이 없다고 저항 운동부터 떠올리면 안 돼요. UMN 손상인지 LMN 손상인지에 따라 치료 접근법이 완전히 달라진다는 사실, 꼭 기억하세요! 신경 손상 부위를 먼저 파악하는 것이 안전하고 효과적인 물리치료의 첫걸음입니다."

## 핵심 개념

- **하위운동신경원** — 대뇌겉질에서 내려온 명령을 근육에 직접 전달하는 최종 공통 경로입니다. 척수 앞뿔세포와 말초신경이 해당합니다.
- **이완마비(Flaccid Paralysis)** — 근육의 긴장도가 소실되고 힘줄반사가 감소하거나 사라지는 마비 형태로, LMN 손상의 특징입니다.
- **바빈스키 징후(Babinski Sign)** — 발바닥 외측을 자극했을 때 엄지발가락이 발등 쪽으로 굽어지는 병적 반사로, UMN 손상 시 양성(+)입니다.
- **진행근위축증** — 척수 앞뿔세포의 퇴행으로 인해 발생하는 운동신경원질환으로, LMN 손상의 전형적인 징후(이완마비, 근위축, 반사 소실)만 나타납니다.
- **운동신경원질환** — 뇌와 척수의 운동 신경세포가 점차 파괴되는 퇴행성 신경 질환군으로, ALS, PMA, PLS, PBP 등이 포함됩니다.

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