# 42세 남성이 개인의원에서 맹장염 수술을 받던 중 대량출혈이 발생하여 상급병원으로 전원되었다. 「의료법」상 이 의사가 반드시 작성해야 하는 서류는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=244562  
> language: ko  
> subject: 보건관계의료법규 개론

## 문제

42세 남성이 개인의원에서 맹장염 수술을 받던 중 대량출혈이 발생하여 상급병원으로 전원되었다. 「의료법」상 이 의사가 반드시 작성해야 하는 서류는?

## 보기

1. 진단서
2. 소견서
3. 진료기록부 **✔ 정답**
4. 처방전
5. 입원확인서

**정답: 3**

## 해설

의료인은 진료를 하면 환자에 관한 사항을 진료기록부에 기록하고 서명해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 **의료법상 의료인의 기본적 의무**를 묻는 법규 문제입니다. 핵심은 "진료를 한 모든 경우"에 반드시 작성해야 하는 서류가 무엇인지를 파악하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 수술 중 대량출혈로 전원된 상황입니다. 이는 분명히 "진료 행위"가 이루어진 경우에 해당합니다. 의료법 제17조(진료기록부 등)는 "의료인은 진료를 할 때마다 지체 없이 환자에 관한 사항을 진료기록부에 기록하고 서명하여야 한다"고 명시하고 있습니다. 따라서, 수술을 시행한 개인의원 의사는 이 진료 행위에 대한 기록을 진료기록부에 반드시 작성해야 합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 진료기록부는 **모든 진료 행위의 근간이 되는 필수 문서**입니다. 다른 서류들은 특정 상황이나 환자의 요청에 따라 발급되는 선택적 문서인 반면, 진료기록부 작성은 의료인의 법적 의무입니다. 이 기록은 향후 치료의 연속성, 의료 질 관리, 그리고 법적 분쟁 시 객관적 증거로 활용됩니다. 환자가 전원되더라도, 초기 치료를 제공한 의료기관은 자신이 시행한 진료 내용을 반드시 기록해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! 진단서는 환자가 요구할 때 발급하는 서류로, 의무적으로 작성해야 하는 것은 아닙니다.

② 감별 포인트! 소견서는 보험 처리, 장애 판정 등 특정 목적으로 다른 기관의 요청에 따라 발급하는 서류입니다.

④ 감별 포인트! 처방전은 약국에 약을 조제해 달라고 요청하는 문서로, 약을 처방한 경우에 작성되지만, "모든 진료"의 필수 기록 자체는 진료기록부입니다.

⑤ 감별 포인트! 입원확인서는 입원 사실을 증명하기 위해 환자가 요청 시 발급하는 서류입니다.

요약하면, 다른 서류들은 **발급 조건이 있는 문서**라면, 진료기록부는 **진료 행위 자체에 수반되는 무조건적 의무**입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 42세 남성, 맹장염 수술 중 대량출혈 발생 → 상급병원 전원.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 이 경우 법적, 의료적 접근은 "무엇을 했는가 기록하는 것"부터 시작합니다. 수술 내용, 출혈 원인, 활력 징후, 시행한 조치(수액, 수혈 등), 전원 사유 등 모든 세부 사항을 기록해야 합니다.

**치료 계획 (Management Plan):** 1) **진료기록부에 상세 기록 완료**. 2) 환자 상태가 안정화된 후, 필요한 경우 진단서나 소견서를 환자 요청 시 발급.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 진료기록부 기록을 소홀히 하는 것은 **의료법 위반**에 해당하며, 향후 민·형사상 책임 소지 시 매우 불리하게 작용할 수 있습니다. 기록은 구체적이고 객관적으로, 시기적으로 지체 없이 해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"법규 문제에서 '반드시 작성해야 한다'는 문구가 나오면, 조건 없이 모든 진료에 적용되는 **진료기록부**를 먼저 떠올리세요! 다른 서류들은 '요청이 있으면', '특정 경우에' 발급하는 거예요. 진료기록부는 의사의 일기장이자 법적 방패라고 생각하면 쉽죠."

## 핵심 개념

- **진료기록부** — 의료인이 진료를 할 때마다 환자에 관한 사항을 지체 없이 기록하고 서명해야 하는 법정 의무 서류. 모든 진료 행위의 기본이 되는 문서.
- **의료법 제17조** — 진료기록부 작성 의무를 규정한 의료법 조항. "의료인은 진료를 할 때마다 지체 없이 환자에 관한 사항을 진료기록부에 기록하고 서명하여야 한다."
- **진단서** — 환자의 질병명, 상해명, 그 원인, 경과 등을 기재한 문서. 환자 본인이나 그 법정 대리인의 요구가 있을 때 발급한다.
- **소견서** — 보험금 청구, 장애 판정, 공무원 채용 등 특정 목적을 위해 관련 기관의 요청에 따라 환자의 진단, 치료 경과, 예후 등에 대한 의사의 의견을 기재한 문서.
- **처방전** — 의료인이 환자에게 약국에서 조제할 약품의 명칭, 용량, 용법 등을 기재하여 발급하는 문서. 약사는 이에 따라 약을 조제한다.

## 같은 주제 문제

- [42세 의사 A는 자신이 운영하는 의원에서 환자 진료 없이 비급여 미용 시술에만 집중하고 있다. 시술 관련하여 홍보하기 위해 환자 B의 동의 없이 시술 전후 사진…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217012)
- [35세 간호사 C는 퇴근 후 지인의 부탁으로 약국에서 구입한 주사제를 이용해 혈관주사를 놓아주었다. 이로 인해 지인에게 심각한 부작용이 발생하여 응급실을 방문하였…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217013)
- [55세 내과의사 D는 의료기관을 개설하기 위해 투자 유치를 명목으로 비의료인 E와 계약을 맺고, E가 병원 운영 및 재정의 주요 부분을 결정하게 하였다. E는 병…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217014)
- [28세 여성 F는 급성 충수염으로 응급실을 방문하였다. 응급의료에 관한 법률상 응급환자에 해당함에도 불구하고, 당시 응급실 당직의는 "병상이 없다"는 이유로 전원…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217015)
- [의사 G는 환자의 동의 없이 진료 과정에서 알게 된 환자의 개인 건강 정보 및 질병명을 동창회 모임에서 특정할 수 없도록 익명화하여 언급하였다. 의료법상 이 행위…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217016)
- [종합병원 H는 국민건강보험법에 따른 요양급여를 제공하는 과정에서 실제 환자를 진료하지 않고 진료 기록부를 허위로 작성하여 요양급여비용을 청구하였다. 이 병원에 대…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217017)
- [의원 I는 의료기관 개설 신고를 한 후, 신고한 내용과 달리 병실 면적을 축소하고 의료 장비를 추가하였다. 의료기관 개설 허가/신고 사항 중 변경 신고를 해야 하…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217018)
- [40세 간호사 J는 외국에서 간호사 면허를 취득한 후, 국내 간호사 면허 시험에 합격하지 않은 상태에서 국내 병원에서 간호 업무를 수행하였다. J에게 적용될 수 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=217019)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._