# L 병원에서 응급 수술이 필요한 56세 남자가 의식이 없으며 보호자 연락도 되지 않는다. 2개월 전 환자는 심각한 수술을 거부한다는 의사결정을 의료 기록에 남긴 바 있다. 이 상황에서 의사가 수술을 진행해야 할 윤리적 근거는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=242755  
> language: ko  
> subject: 역학

## 문제

L 병원에서 응급 수술이 필요한 56세 남자가 의식이 없으며 보호자 연락도 되지 않는다. 2개월 전 환자는 심각한 수술을 거부한다는 의사결정을 의료 기록에 남긴 바 있다. 이 상황에서 의사가 수술을 진행해야 할 윤리적 근거는?

## 보기

1. 자율성 존중의 원칙
2. 정의의 원칙
3. 선행의 원칙 (Paternalism) **✔ 정답**
4. 악행 금지의 원칙
5. 진실성의 원칙

**정답: 3**

## 해설

긴급한 상황에서 환자의 생명 유지라는 최선의 이익(선행)을 위해 자율성을 잠정적으로 제한하고 수술을 진행하는 것은 온정적 간섭주의(Paternalism)에 기반한 선행의 원칙이 우선한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 응급 상황에서의 의료 윤리와 선행의 원칙(Paternalism)을 묻는 전형적인 사례입니다. 핵심은 **"의식이 없고 보호자도 없는 응급 상황에서, 과거에 거부 의사를 밝힌 환자를 어떻게 치료할 것인가"**입니다.

**증상 분석 및 진단 (Ethical Diagnosis):** 환자는 의식이 없어 현재 의사 결정 능력이 없으며, 보호자도 연락이 안 되어 대리 동의를 얻을 수 없습니다. 그러나 2개월 전 의료 기록에는 심각한 수술을 거부한다는 의사표현이 남아 있습니다. 이는 사전 의사표현(Advance Directive)에 해당할 수 있습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Ethical Justification):** 정답이 선행의 원칙인 이유는 **응급 상황에서의 생명 구호 우선성** 때문입니다. 의료윤리에서 선행의 원칙(온정적 간섭주의)은 환자의 자율적 결정이 현저히 해를 끼칠 것으로 판단될 때, 환자의 최선의 이익(Best Interest)을 위해 의사가 일시적으로 개입하는 것을 허용합니다. 특히, 이 사례처럼 의사결정 능력이 없는 응급 환자의 경우, 과거의 거부 의사가 *현재의 구체적이고 긴급한 상황을 고려한 것인지 불분명*할 수 있습니다. 따라서, 생명을 구하기 위한 응급 수술을 진행하는 것이 환자의 최선의 이익이라고 판단하여 선행의 원칙을 적용하는 것이 윤리적 근거가 됩니다. 이는 "응급 처치의 특권(Doctrine of Emergency)" 개념과도 연결됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 자율성 존중의 원칙: 가장 매력적인 오답입니다. 환자가 과거에 거부 의사를 밝혔으므로 이를 존중해야 한다는 논리입니다. 그러나, 자율성 존중은 환자가 **현재 의사결정 능력을 갖고 있을 때** 가장 중요합니다. 의식이 없는 응급 상황에서는 자율성을 실현할 수 없으며, 생명을 구하는 것이 더 우선하는 가치가 됩니다.

② 정의의 원칙: 의료 자원의 공정한 분배와 관련된 원칙입니다. 이 사례는 개별 환자의 치료 결정 문제이므로, 정의의 원칙과는 직접적 관련이 적습니다.

④ 악행 금지의 원칙: 해를 끼치지 말아야 한다는 원칙(Non-maleficence)입니다. 수술을 하지 않아 환자가 사망하는 것이 더 큰 해가 될 수 있으므로, 이 원칙만으로는 수술 진행을 정당화하기 어렵습니다.

⑤ 진실성의 원칙: 진실을 말하고 약속을 지키는 원칙입니다. 환자와의 소통 자체가 불가능한 상황에서 적용하기 어려운 원칙입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 56세 남성, 의식 없음(Unconscious). 보호자 연락 두절. 2개월 전 의무기록에 "심각한 수술 거부" 기재됨. 현재 응급 수술 필요.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **최우선: 응급 평가** - ABC(Airway, Breathing, Circulation) 확인 및 생명징후 안정화.
2. **의무기록 확인** - "심각한 수술 거부" 기록의 구체적 내용 확인 (어떤 수술인지, 조건은 무엇인지, 공증받은 사전의사결정서인지).
3. **대리결정자 탐색** - 보호자 외에 다른 가족, 법정 대리인 탐색을 즉시 병행.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **응급 수술 진행 결정**: 의사결정 능력 없는 환자의 생명을 위협하는 응급 상황에서는, 선행의 원칙과 응급 처치의 특권에 따라 수술을 진행할 수 있습니다.
2. **문서화**: 수술 진행 결정의 근거(환자의 무의식 상태, 보호자 부재, 생명 위협, 최선의 이익 판단)를 상세히 의무기록에 기재합니다.
3. **사후 설명**: 환자 의식 회복 후 또는 보호자 연락 시, 수술이 진행된 경위와 이유를 충분히 설명합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 만약 환자가 **공증받은 명확한 사전의사결정서(Advance Directive)나 연명의료계획서**를 통해 특정 수술을 거부했다면, 이를 존중해야 합니다. 단순 의무기록의 한 줄 기록과는 차이가 있습니다.
- **비응급 선택적 수술**이라면, 이 원칙을 적용할 수 없습니다. 법원의 허가를 받는 등 다른 절차를 거쳐야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"이 문제는 '윤리 4원칙'을 암기했다면 쉽게 풀 수 있어요. 하지만 현실에서는 훨씬 복잡합니다. 가장 중요한 건, **응급인가? 비응급인가?**를 먼저 구분하는 거예요. 응급이고 생명이 위급하면, '구조 원칙'이 작동해서 선행의 원칙으로 치료를 시작합니다. 반면, 비응급 선택적 수술이라면, 아무리 보호자가 없어도 함부로 진행했다가 큰 문제가 될 수 있어요. 국시에서는 이 '응급성'이 핵심 키워드라는 걸 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **선행의 원칙 (Principle of Beneficence)** — 의료인이 환자의 최선의 이익(Best Interest)을 위해 행동해야 할 의무. 응급 상황에서 환자의 자율성을 일시적으로 제한하고 생명을 구하는 치료를 제공하는 근거가 됨.
- **자율성 존중의 원칙 (Principle of Respect for Autonomy)** — 환자가 자신의 치료에 대해 정보에 입각한 동의(Informed Consent)를 하거나 거부할 권리를 존중해야 하는 원칙. 환자가 의사결정 능력을 가질 때 최우선 가치.
- **응급 처치의 특권 (Doctrine of Emergency)** — 의식이 없거나 의사결정 능력이 없는 응급 환자에게, 지체 없이 치료가 필요하고 동의를 얻을 수 없는 경우, 의사가 환자의 최선의 이익을 위해 치료를 제공할 수 있는 법적·윤리적 개념.
- **사전 의사결정 (Advance Directive)** — 미래에 의사결정 능력을 상실할 경우를 대비해, 자신이 원하는 치료나 원하지 않는 치료에 대해 미리 문서로 표현해 놓은 것. 연명의료결정서가 대표적 예시.
- **최선의 이익 기준 (Best Interest Standard)** — 의사결정 능력이 없는 환자를 대신해 치료를 결정할 때 적용되는 기준. 환자의 의견, 신념, 가치관, 의학적 상태 등을 종합적으로 고려하여 객관적으로 판단한 '가장 좋은 결과'를 선택하는 것.

## 같은 주제 문제

- [어떤 연구자가 새로운 혈액검사 지표를 이용해 만성질환의 중증도를 평가하고자 한다. 동일한 검체를 반복 측정했을 때 결과의 변동은 매우 적었으나, 실제 임상 중증도…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215917)
- [선별검사의 민감도가 90%, 특이도가 80%이다. 유병률이 10%인 집단 1000명을 검사했을 때 위양성자 수는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215923)
- [한 지역 주민 6명을 대상으로 5년간 특정 감염병의 발생을 추적 관찰하였다. 관찰 시작 시점에 이미 해당 질환을 앓고 있던 1명은 분석에서 제외하였다. 나머지 대…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215925)
- [역학연구에서 비뚤림(bias)을 최소화하기 위한 방법이 아닌 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215926)
- [인구 20만 명인 지역에서 2024년 한 해 동안 심근경색으로 40명이 사망하였다. 연초 심근경색 환자는 100명이었다. 치명률(Case Fatality Rate…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215931)
- [감염병 관리에서 2차 발병률(Secondary Attack Rate)이 의미하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215933)
- [무작위배정 임상시험에서 무작위배정의 주요 목적은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215936)
- [인구 100만 명인 국가에서 2024년 한 해 동안 출생아 수는 10,000명, 영아사망 수는 50명이었다. 영아사망률은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215937)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._