# 연명의료계획서를 작성할 때, 환자의 의사를 대신하여 대리 결정을 할 수 있는 사람은?

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> subject: 역학

## 문제

연명의료계획서를 작성할 때, 환자의 의사를 대신하여 대리 결정을 할 수 있는 사람은?

## 보기

1. 친구
2. 직장 상사
3. 담당 간호사
4. 법정 대리인 또는 배우자 및 2인 이상의 직계 존비속 **✔ 정답**
5. 병원 윤리위원회 위원장

**정답: 4**

## 해설

환자의 의식이 없을 때, 법정 대리인 또는 배우자와 직계 존비속 2인 이상의 일치된 진술로 환자의 의사를 확인하는 경우에 한하여 대리 결정이 가능하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 연명의료결정법에 따른 **대리 결정권자의 범위**를 묻는 법규 문제입니다. 환자가 의사결정 능력이 없을 때, 누가 환자를 대신해 연명의료계획을 수립할 수 있는지가 핵심입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 문제 상황은 환자 본인이 의사를 표명할 수 없는 상태에서 연명의료계획서를 작성해야 하는 경우입니다. 이는 사전연명의료의향서가 없는 상황에서의 대리 결정 절차를 묻는 것입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(약칭: 연명의료결정법) 제16조 제1항에 명시되어 있습니다. 환자가 의사능력이 없는 경우, 다음 순서에 따라 대리인이 결정합니다: 1) 사전에 환자가 지정한 대리인, 2) 배우자, 3) 성인 직계 존속(자녀), 4) 성인 직계 비속(부모). 특히, 직계 존비속이 결정할 때는 **2인 이상의 일치된 의견**이 필요합니다. 따라서 정답인 ④번 "법정 대리인 또는 배우자 및 2인 이상의 직계 존비속"은 법률이 정한 공식적인 대리 결정권자를 정확히 지칭합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ① 친구, ② 직장 상사, ③ 담당 간호사, ⑤ 병원 윤리위원회 위원장은 모두 법률상 공식적인 대리 결정권자가 아닙니다. 이들은 환자의 가족이나 법정 대리인이 없을 때, 의료진이 임종과정 판단을 위해 참고할 수 있는 사람일 뿐, 최종 결정권한은 없습니다. 윤리위원회는 의료진과 가족 간 의견 충돌 시 조정 및 자문 역할을 할 뿐입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** 연명의료 결정의 기본 흐름은 다음과 같습니다.

1. **환자 본인의 의사 확인**: 의사능력이 있으면 사전연명의료의향서 작성이 최우선.

2. **대리 결정**: 환자 의사능력 없음 → 법정 순위에 따른 대리인(배우자 → 직계 존비속 2인 이상)이 결정.

3. **의료진의 판단과 시행**: 대리인의 서면 동의를 받아, 2명의 전문의가 임종과정임을 확인한 후 연명의료 중단/유보를 시행.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 75세 남자, 알츠하이머 치매(Alzheimer's dementia) 말기로 인해 의사소통이 불가능한 상태입니다. 급성 호흡부전이 발생하여 인공호흡기 적용이 필요합니다. 과거에 사전의료의향서를 작성한 적이 없습니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **환자 의사 확인 시도**: 과거 진료 기록, 가족과의 대화를 통해 환자가 평소 표현했던 삶과 죽음에 대한 가치관을 확인합니다.

2. **대리 결정권자 확인** (가장 중요): 가족 관계를 확인하여 법률상 대리 결정 순위에 해당하는 사람(배우자, 자녀 등)을 찾습니다.

3. **임종과정 판단**: 주치의와 해당 분야 전문의 1인, 총 2명의 전문의가 환자가 회복 불가능한 질병의 말기 상태이며, 죽음이 임박했음을 서면으로 확인합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- 대리 결정권자(예: 배우자 또는 자녀 2인)를 면담하여 환자의 예상치와 연명의료 중단에 대한 설명을 제공합니다.
- 대리인의 **서면 동의서**를 받습니다.
- 2명의 전문의가 임종과정 확인서를 작성합니다.
- 이후 인공호흡기, 혈액투석, 항암제, 심장소생술 등 지정된 연명의료를 중단 또는 유보합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- **대리인의 동의 없이는 절대 연명의료를 중단할 수 없습니다.** 이는 형사상 책임(존속살해)으로 이어질 수 있습니다.
- 임종과정이 아닌 상태(예: 식물인간 상태(Vegetative State)지만 안정적)에서는 연명의료결정법이 적용되지 않습니다.
- 가족 간 의견이 일치하지 않으면, 병원 윤리위원회의 조정을 받거나, 궁극적으로는 법원에 보호자 지정 신청을 해야 할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"법규 문제는 '감정'이 아니라 '법문' 그대로 외우는 게 답입니다. '연명의료결정법'에서 대리인 순위는 '배우자 → 직계 존속(자녀) → 직계 비속(부모)'이고, 직계는 2인 이상이어야 한다는 점을 꼭 기억하세요. 친구나 간호사는 절대 권한이 없습니다. 실제 임상에서도 가족 회의를 소집할 때 이 법적 순위를 먼저 확인해야 갈등을 줄일 수 있어요."

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